1.拿病例委托书怎么写原发布者:勇成网络
取病历委托书篇一:复印病历委托书复印病历授权委托书委托人(患者本人):性别年龄有效证件号码:住址:受托人:性别年龄联系电话:有效证件号码:住址:与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历 , 全权代表本人签字 , 被委托人的签字视同本人的签字 。委托人签署同意书后所产生的后果 , 由患者本人承担 。患者签名:(手印)年月日受托人签名:(手印)年月日篇二:复印病历委托书复印病历委托书**医院:现全权委托(系我的)前来贵院复印本人住院期间的病历资料 , 住院号 , 请予办理 , 由此导致的所有后果均由我本人负责 。委托人签名:委托人身份证号:代理人身份证号:年月日篇三:病历复印授权委托书附件1复印病历授权委托书委托人姓名:身份证号码:受委托人姓名与委托人关系:身份证号码:委托代办事项权限:代理复印自(年月日至年月日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历 。复印用途:□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他:本项委托授权的有限期为:自签署日至年月日 。委托人签署该授权书真实有效 , 如有不实 , 本人承担全部法律责任 。委托人签名:(签字手印)受委托人签名:(签字手印)年月日(附双方身份证及关系证明复印件)篇四:复印病历授权委托书授权委托书XX医院:本人***(身份证号码******)于****年**月**日—****年**月**日在你院住院 , 现因******需复印病历及办理相关事宜 , 本人因**
2.我一个朋友帮我去医院拿病例,可是医院说还得我本人写委托书,这委委托书应注明具体委托事项、委托授权范围等具体内容 , 提供如下模板供参考:
委托书
XX医院:
自由本人XXX(身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX) , 于XX年XX月XX日~XX日因XX病症在贵处治疗 , 在此对贵处表示感谢;现因XX原因不能亲赴贵处领取本人病例 , 特委托XXX(身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX)于XX月XX日到贵处代为领取本人本次病例 。由此产生的一切法律责任均由本人XXX承担 , 与贵处无关 。
烦请贵处准予领取 。再次对于贵处的工作表示感谢 。
委托人:XXX
委托日期:XX年XX月XX日
3.拿病例委托书怎么写代领病历委托书 本人_________________ 因为________________________________ , 不能前往领取病历 , 特委托_____________代为办理一切相关程序 , 若有任何失误 , 本人自负全责 。
此致 ******医院 委托人: (签章) 委托人身分证字号:________________________ 委托人电话:(日) 行动电话: 被委托人: (签章) 被委托人身分证字号:_____________________ 被委托人电话:(日) 行动电话: 被委托人住址:_________________________ 与委托人之关系:______________________________________ 。
4.个人委托书怎么写哦,十万火急授 权 委 托 书
委托人: XX 身份证号: XX
被委托人: XX 身份证号: XX
委托事项:代为领取硕士毕业证书和学位证书
委托权限:
1.代为提交有关材料
2.代为签收领取证书及送达证书给委托人
委托时限:自XX 年XX月X日至XX年XX月XX日
备注: 本委托书一式三份 。签字生效 。
委托人签名:
委托人电话:XX
被委托人签名:
被委托人电话:XX
委托日期: 2009 年 06 月 15 日
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