自动出院的病程怎么写( 三 ) _病程

护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。（3）出院指导同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。
出院指导于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。3、书写护理病历相关注意事项（1）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。
（2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。（3）书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。
（3）出院指导同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。出院指导于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。
尽量具体化，不要只写原则性的文宇。要因人而异。
不能千篇一律或模式化。3、书写护理病历相关注意事项（1）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。
（2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。（3）书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。
6.转院的病程记录怎么写、病程记录书写格式（一）首次病程记录书写要求 1.首次病程记录应摘要记述一般资料（姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、入院时间及主诉）。
2.结合病情、查体重要发现及实验室检查结果，对新入院的病人提出初步诊断，拟诊及鉴别诊断，诊疗方针。如为疑难病症，要求在三天内根据所有材料进行分析，提出初步诊断。
3.对危重病人来不及写病历时，应及时书写首次病程记录，包括简要病史，查体及实验室阳性结果，以及入院后病情变化，做了那些处理及其效果。扼要提出临床观察的具体内容，估计病情可能发生变化。
（二）病情记录书写要求： 1.病情危重多变者，应随时记录；重病人至少每天记录一次，危重患者主治医师最少应写病程记录一次。慢性病或病情较稳定者可视需要简要记载，但不能少于每周1次。
2.病程记录，由住院医师或实习医师按时间的先后次序记录，住院医师对实习医师所写的记录，必须随时检查其准确性，并做必要的修改和补充，每次记录均需签名。3.病程记录包括下列内容：（1）患者当前自觉症状，病情变化，体检及化验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析。
（2）中医辩证施治情况，如证型改变、方药变换，中医的观察分析等。（3）新诊断或原诊断修改的根据，病情特殊变化的判断，处理及后果。
（4）主任医师、主治医师及其他上级医师查房巡诊或会诊时意见，应详细如实的加以记录。（5）行政领导的重要指示，患者家属或单位负责人所提供的重要事项。
（6）一切手术诊疗记录，应有术前小结（讨论）手术记录（包括手术步骤、手术的主要所见、病人术中情况）及术后记录。（7）每一阶段检查或治疗后的小结，交接班记录。