儿童疾病记录怎么写( 四 ) _疾病

（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。4、既往史：既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。
其内容主要包括：（1）、既往一般健康状况。（2）、有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。
对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。（3）、有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等.5、系统回顾：按身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。
现病史以外的本系统疾病也应记录。（1）、呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。
（2）、循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。（3）、消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。（5）、造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、反复鼻衄、牙龈出血史等。
6、个人史：（1）、出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。（2）、起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。
（3）、过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。
（4）、有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。（5）、对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。
7、婚姻、月经及生育史：（1）、结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。
（2）、女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。
男性患者有无生殖系统疾病。8、家族史：（1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。
死亡者应注明死因及时间。（2）、对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况。
4.儿童健康档案表新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□—□□□□□ 性别0未知的性别 1男 2女 □9未说明的性别出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1糖尿病 2妊娠期高血压3其他 □ 助产机构名称出生情1顺产2头吸3产钳4剖5双多胎6臀位7其他 □/□ 新生儿窒息 1无 2有（轻中重） □ 是否有畸形 1无 2有 □ 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查 □ 新生儿出生体重 kg 出生身长 cm 喂养方式1纯母乳2混合 3人工 □ 体温呼吸频率次/分脉率次/分面色 1红润 2黄染 3其他 □□ 前囱 cm* cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 □ 眼 1未见异常 2异常 □ 四肢活动度 1未见异常 2异常 □ 耳 1未见异常 2异常 □ 颈部包块 1无 2有 □ 鼻 1未见异常 2异常 □ 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 □/□ 口腔 1未见异常 2异常 □ 肛门 1未见异常 2异常 □ 心肺 1未见异常 2异常 □ 外** 1未见异常 2异常 □ 腹部 1未见异常 2异常 □ 脊柱 1未见异常 2异常 □ 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 □ 转诊 1有 2无 □ 原因：机构及科室：指导 1喂养指导 2母乳喂养 3护理指导 4疾病预防指导 □/□/□/□ 本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名 1岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号□□—□□□□□ 项目满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下体格检查面色 1红润 2黄染 3其他 □ □ □ □ 皮肤 1未见异常 2异常 □ □ □ □ 前囱 1闭合 2未闭 cm* cm □ cm □ cm □ cm □ cm 眼 1未见异常 2异常 □ □ □ □ 耳1未见异常 2异常 □ □ □ □ 出牙数（颗） ———— 心肺1未见异常 2异常 □ □ □ □ 腹部1未见异常 2异常 □ □ □ □ 脐部1未见异常 2异常 □ □ □ □ 四肢1未见异常 2异常 □ □ □ □ 佝偻病症状1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 ———— □/□/□ □/□/□ □/□/□ 佝偻病体征1无 2颅骨软化 3方颅4枕秃5肋串珠 6肋外翻 7肋软骨沟 8 鸡胸 9手镯征 10“O”型腿 11“X”型腿 ———— □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 肛门/外**1未见异常 2异常 □ □ □ ———— 血红蛋白值（g/L） ———— ———— 户外活动（小时/日）服用维生素D(IU/日) ———— 发育评估 1通过 2未过 □ □ □ □ 两次随访间患病情况1未患病 2患病 □ □ □ □ 其他转诊1有 2无□ 原因：机构及科室1有 2无□ 原因：机构及科室1有 2无□ 原因：机构及科室1有 2无□ 原因：机构及科室指导1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2预防意外3疾病预防下次随访日期随访医生签名1~2岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号□□—□□□□□ 项目12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下体格检查面色 1红润 2黄染 3其他 □ □ □ □ 皮肤 1未见异常 2异常 □ ———— ———— ———— 前囱 1闭合 2未闭 cm* cm □ cm □ cm ———— ———— 眼 1未见异常 2异常 □ □ □ □ 耳1未见异常 2异常 □ □ □ □ 出牙数（颗）心肺1未见异常 2异常 □ □ □ □ 腹部1未见异常 2异常 □ □ □ □ 四肢1未见异常 2异常 □ □ □ □ 步态1未见异常 2异常 ———— □ □ □ 佝偻病体征1无 2颅骨软化 3方颅4枕秃5肋串珠 6肋外翻 7肋软骨沟 8 鸡胸 9手镯征 10“O”型腿 11“X”型腿 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 血红蛋白值（g/L）户外活动（小时/日）服用维生素D(IU/日) □ □ □ 发育评估 1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病 2患病 □ □ □ □ 其他转诊1有 2无□ 原因：机构及科室1有 2无□ 原因：机构及科室1有 2无□ 原因：机构及科室1有 2无□ 原因：机构及科室指导1喂养指导2意外伤害3疾病预防1喂养指导2意外伤害3疾病预防1喂养指导2意外伤害3疾病预防1喂养指导2意外伤害3疾病预防下次随访日期随访医生签名3岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□—□□□□□ 随访日期年月日体格发育体重 g（上中下）身长 cm（上中下）体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5肥胖体格检查面色 □1红润 2异常步态 □1正常 2异常眼 □1正常 2异常耳 □1正常 2异常心肺 □1正常 2异常肝脾 □1正常 2异常发育评估行为 □1通过 2未过社交 □1通过 2未过幼儿期患病情况1无 2肺炎次 3麻疹 4贫血 5营养不良 6佝偻病 7因腹泻住院次 8因外伤住院次 9其他 □/□/□/□/□/□/□/□ 过敏史1无 2有 □ 其他转诊1无 2有 □ 原因：机构及科室：指导1膳食指导 2预防意外伤害 3疾病预防 □/□/□ 随访医生签名。