第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成 。第十五条 抢救危重患者时 ， 应当书写抢救记录 。
对收入急诊观察室的患者 ， 应当书写留观期间的观察记录 。第三章 住院病历书写要求及内容 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等 。
第十七条 住院志是指患者入院后 ， 由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料 ， 并对这些资料归纳分析书写而成的记录 。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录 。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成 ， 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成 。
2. 如何书写病历 国家卫生部网站2010年2月4日发出通知 ， 要求从2010年3月1日起 ， 在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》 ， 于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止 。
《病历书写基本规范》 ， 对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范 ， 以提高病历质量 ， 保障医疗质量和安全 。其中 ， 对医患双方易发生误解、争执的环节 ， 提出了明确要求 。
目录 简介 基本规范 展开 简介 基本规范 展开 编辑本段简介 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 卫医政发〔2010〕11号[1] 各省、自治区、直辖市卫生厅局 ， 新疆生产建设兵团卫生局： 为规范我国医疗机构病历书写行为 ， 提高病历质量 ， 保障医疗质量和医疗安全 ， 根据《医疗事故处理条例》有关规定 ， 2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》） 。《规范》实施7年多来 ， 在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下 ， 我国医疗机构病历质量有了很大提高 。
在总结各地《规范》实施情况的基础上 ， 结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点 ， 我部对《规范》进行了修订和完善 ， 制定了《病历书写基本规范》 。现印发给你们 ， 请遵照执行 。
执行中遇到的情况及问题 ， 及时报我部医政司 。二〇一〇年一月二十二日 编辑本段基本规范 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 ， 包括门（急）诊病历和住院病历 。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料 ， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 ， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 。
第五条 病历书写应当使用中文 ， 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 。第六条 病历书写应规范使用医学术语 ， 文字工整 ， 字迹清晰 ， 表述准确 ， 语句通顺 ， 标点正确 。