11：术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大 ， 手术前在上级医师主持下 ， 对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录 。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等 。
12：麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录 。麻醉记录应当另页书写 ， 内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等 。
13：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录 ， 应当在术后24小时内完成 。特殊情况下由第一助手书写时 ， 应有手术者签名 。
手术记录当另页书写 ， 内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等 。14：手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录 ， 应当在手术结束后即时完成 。
手术护理记录应当另页书写 ， 内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等 。15：术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录 。
内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等 。【如何书写】 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录 ， 应当在患者入院8小时内完成 。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等 。【病程记录】 是指继住院志之后 ， 对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录 。
内 。
2. 首次病程记录书写示例 病历书写及病程记录书写范例 病例1 入院记录 住院号：200552 姓名：李旺锋 性别： 女 年龄 8个月 民族： 汉 籍贯：湖南 住址：广州昌岗路怀德大街13号 电话：00000 入院日期：2003年1月1日 病历申述者：病儿母亲 病理可靠度：可靠代主诉：误咽花生米后阵发性呼吸困难一天现病史：患儿昨天下午3时许 ， 误咽花生米后突发阵发性呛咳 ， 呼吸困难 ， 但当时咳嗽剧烈 ， 面色及口唇发紫 ， 咳嗽持续约2分钟后缓解 ， 面色由紫变红.夜间睡眠时 ， 其母发现其呼吸音较粗.今来我院急诊 ， 给予作胸片检查 ， 报告诊断意见：考虑透光性异物所致右侧支气管 所致右支气管不完全阻塞.即以"支气管异物"收入院.发病以来患儿无发热 ， 畏纳尚好 ， 二便正常.爱过去史：否认有肝炎及结核病史.否认有药物过敏史及输血史.个人史：第一胎 ， 足月顺产 ， 出生时无窒息缺氧史 ， 无食物中毒史.家族史：否认有精神病 ， 遗传病及传染病家族史.T X V l B c o0体格检查：T36.6℃ ， P130次/分 R28次/分体重：10KG ， 神情 ， 营养良好 ， 自动体位 ， 头颅大小适中 ， 双瞳孔等圆等大 ， 对光反射存在 ， 皮肤 ， 巩膜无黄染 ， 全身前表淋巴结无触及.颈软 ， 气管居中 ， 近距离可闻粗糙呼吸音 ， 略有气促 ， 右肺呼吸音粗 ， 可闻干罗音 ， 左肺呼吸音明显减弱 ， 心率130次/分 ， 律整 ， 腹平软 ， 肝脾未触及 ， 肠鸣音正常 ， 四肢脊柱无畸形 ， 生理反射存在 ， 未引出病理反射.耳鼻咽喉科检查：双耳廓无畸形.耳道洁 ， 鼓膜完整 ， 无充血 ， 无穿孔.鼻粘膜稍红 ， 双鼻道干净 ， 未见分泌物 ， 咽无充血 ， 扁桃体I度大.鼻咽下咽未查.爱爱医网-个人空间-医学博客初步诊断：支气管异物（左 ， 花生）爱爱医网-个人空间-医学博客 U b/{ \ c 医生签名：肖琪2003年1月1日 首次病程记录2003-1-1 13.00 李旺锋 ， 女 ， 8个月 因"误咽花生米后阵发性呛咳 ， 呼吸困难一天"入院.患儿昨天下午3时许 ， 邻居小孩给花生米吃 ， 突然面色发绀 ， 呛咳 ， 吐出部分花生米 ， 呼吸困难 ， 数分钟后缓解 ， 面色由紫变红.呼吸平顺 ， 夜间睡眠时 ， 其母发现其呼吸音较粗 ， 有喘息.今来我院急诊 ， 给予作胸片检查 ， 报告诊断意见：考虑透光性异物所致右侧支气管所致右支气管不完全阻塞.马上以"支气管异物"收入院.发病以来患儿无发热 ， 吐血 ， 抽搐等.f.Q i6F,_ ` ] m0体格检查：T36.6℃ ， P130次/分 R28次/分体重：10KG ， 神情 ， 营养良好 ， 平静时呼吸平顺 ， 无唇甲发绀 ， 无三凹征 ， 颈部未闻拍击音 ， 左肺呼吸音明显减弱 ， 心率130次/分 ， 律整 ， 腹平软 ， 肝脾未触及 ， 肠鸣音正常 ， 四肢脊柱无畸形 ， 生理反射存在 ， 未引出病理反射.入院诊断：支气管异物（花生） 治疗措施：1 ， 注意呼吸情况 ， 密切观察生命体征 ， 2 ， 积极抗感染治疗 ， 3 ， 行常规检查 ， 4 ， 做好支气管镜检查的准备.诊断依据：1 ， 右明显异物误咽史2 ， 阵发性呛咳及呼吸困难3 ， 检查：左肺呼吸音减弱4 ， 胸片检查诊断提示：透光性异物所致右侧支气管所致右支气管不完全阻塞.鉴别诊断：1 ， 急性支气管炎2 ， 支气管哮喘3 ， 食管异物爱爱刘绮明 患儿仍阵发性气紧 ， 平静时呼吸平顺 ， 活动如常 ， 昨晚12时后禁食 ， 注意呼吸情况 ， 待支气管镜检查. 刘绮明爱爱医网-个人空间-医学博客6F g9O/w-B D P8{!U;m W2003-1-2 9.00 患儿呼吸略促 ， 无呼吸困难及三凹征 ， 刚胸透发现纵隔呼气时明显向右侧摆动 ， 右肺肺气肿征.准备马上送手术室行支气管镜检查 ， 术前已同病儿家属谈话 ， 谈及手术中 ， 手术后可能发生的事 ， 家属表示理解 ， 并同意手术 ， 已签名. 肖琪手术记录手术日期：2003年1月2日10.30时 急诊手术手术前诊断：支气管异物 手术后诊断：支气管异物（左 ， 花生米碎）手术名称：支气管镜检查 手术者：张建国 助手：翁盛贤 ， 肖琪 器械士：李艳芳 麻醉方法：全麻 麻醉师：黄坚 ， 陈金生 全麻后 ， 常规消毒铺巾 ， 喉部用利多卡因喷雾数次 ， 用直达喉镜道引挑起会厌 ， 暴露喉腔 ， 将支气管镜插入 ， 见左支气管内有粘稠状痰液 ， 内有微小颗粒状物 ， 用吸引器抽吸干净 ， 再检查右支气管 ， 未见明显异物 ， 听诊双肺呼吸音基本对称 ， 左肺呼吸音明显改善.手术完成.手术中麻醉效果好 ， 术后车监护室. 记录者：肖琪2003年 1月2日术后记录2003-1-2 患儿今天上午在手术室全麻下行支气管镜检查 ， 手术顺利 ， 术中见左支气管有粘稠分泌物 ， 可见微小颗粒 ， 术后送恢复室 ， 清醒后返病房 ， 现患儿呼吸平顺 ， 无发绀 ， 无呼吸困难 ， 静滴头孢噻钠治疗 ， 注意患儿呼吸情况. 肖琪 地址 。