骨折病例怎么写( 二 ) _病例

3、全休两月来复查X线片。
4、不适随诊。
*****（指签名）
3. 胫骨骨折病例怎样写主诉：摔伤左小腿1小时现病史：患者自诉于1小时前摔伤左小腿，当即感左小腿疼痛，患肢不能活动，未发现有活动性出血和骨质外露，被急送我院急诊科，行X线检查后见“左胫骨中下段螺旋形骨折”，未行特殊处理，夹板后来骨科诊。
伤后患者未食未眠，未解大小便。既往身体健康，否认肝炎、结核病史，无类似外伤史。
否认药物过敏史。体格检查 T :37.1℃，R :22次/分，P:88次/分，BP:120/70mmHg 。
神志清楚，平车推入，查体合作；心肺腹未见明显异常。专科情况：左小腿中下段可见轻度肿胀，未见皮肤破损，无活动性出血；触之有疼痛，骨擦为阳性，局部有叩痛，纵叩痛亦为阳性，足背皮温正常，足背动脉搏动正常；患肢血运、感觉正常；脊柱余肢正常，余无特殊。
门诊资料：2009-*-*我院X线示：左胫骨中下段螺旋形骨折，骨折端未见明显移位。初步诊断：左胫骨中下段螺旋形骨折。
鉴别诊断：无需鉴别。处理：1、建议住院治疗完善（患者拒绝）。
2、石膏固定，给予脱水、消肿、止血治疗。3、全休两月来复查X线片。
4、不适随诊。*****（指签名）。

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