工伤诉状怎么写( 二 )


原告:
年 月 日
5. 工伤赔偿法律文书的民事诉状怎么写 原告:姓名:______ 性别:__ 年龄:__ 民族:__ 职务:______ 工作单位:________ 住址:__________ 电话:______被告:名称:________ 地址:__________法定代表人:姓名:______ 职务:______ 电话:______诉讼请求:1、判令被告支付原告治疗期间的工资____元、医疗费____元、护理费____元、住院伙食补助费____元、交通费____元等共计____元;2、本案诉讼费用由被告承担 。
事实与理由:____年__月 , 原告上班时遭遇车祸致残 。原告受伤后 , 住院治疗__天 , 花费医疗费、交通费等____元 。
出院后 , 经劳动保障部门认定 , 原告所受伤害构成工伤 。由于被告未按照法律规定给原告交纳工伤保险 , 故原告要求被告按照规定支付工伤费用 。
此致XX人民法院附:证据材料起诉人:时间: 。