根据《工伤保险条例》的规定 ， 特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实 ， 并依法认定本人此次受伤为工伤 。
此致
**市劳动保险部门
申请人（签字）：**
备注：
说明：1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案 。
2、此表一式四份 ， 逐级填写 ， 待认定后 ， 一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构 ， 一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门 ， 编号由工伤认定部门统一编 。
3、认定结果送达时间： 年 月 日 签收人：
【工伤情况怎么写】
文章插图