第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成 。第十五条 抢救危重患者时 ， 应当书写抢救记录 。
对收入急诊观察室的患者 ， 应当书写留观期间的观察记录 。第三章住院病历书写要求及内容 第十六条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等 。
第十七条住院志是指患者入院后 ， 由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料 ， 并对这些资料归纳分析书写而成的记录 。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录 。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成； 2 病历书写基本规范 小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成 ， 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成 。第十八条 入院记录的要求及内容 。
（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者 。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间 。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况 ， 应当按时间顺序书写 。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化 ， 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况 ， 可在现病史后另起一段予以记录 。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况 。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等 。（五）个人史 ， 婚育史、女性患者的月经史 ， 家族史 。
（六）体格检查应当按照系 。
2. 大病历的现病史要怎么写 现病史是病史中的主体部分 。
围绕主诉 ， 按症状出现的先后 ， 详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况 。其内容主要包括：（1）起病时间、缓急 ， 可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况） 。
（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程 。（3）伴随症状的特点及变化 ， 对具有鉴别诊断意义的重要 阳性和 阴性症状（或体征）亦应加以说明 。
（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者 ， 应着重了解其初发时的情况和重大变化以及复发的情况 。（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期 ， 检查结果 ， 用药名称及其剂量、用法 ， 手术方式 ， 疗效等） 。
（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病 ， 应另段叙述 。（7）发病以来的一般情况 ， 如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、体力和体重的变化等 。
3. 现病史怎么写 现病史（history of present illness）是记述患者病后的全过程 ， 即发生、发展、演变和诊治经过 。
可按以下内容和程序询问： ①起病情况与患病的时间 。包括起病时间 ， 发病急缓 ， 原因或诱因 ， 均与疾病的诊断有关 ， 如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等 ， 均起病急骤 ， 而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢 。