病程输血记录怎么写( 二 ) _病程

抢救记录抢救记录应在抢救结束后6小时内完成，包括：病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。首次病程记录必须有：（1）病例概述：病例概述和病例特点：患者姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主诉，简要的现病史，与本次疾病相关的既往史、个人史、家族史，体格检查（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征，体查内容应较全面同时注重突出专科病历的有关特点），重要的辅助检查结果等。
（2）病例特点：主要临床症状、阳性体征及有意义的阴性体征，重要实验室检查和器械检查结果等，疑难病例诊断不清的，可以做出诊断分析；（3）诊断依据及鉴别诊断：诊断依据：应包括疾病的流行病学特点、鉴别诊断：应包括需与初诊疾病相鉴别的疾病名称、流行病学特点、主要临床症状、阳性体征及有意义的阴性体征、重要实验室检查和器械检查结果以及相关鉴别要点等。（4）诊疗计划：诊疗计划：包括具体检查项目、拟实施的治疗护理措施及拟完成时间等如：2008-01-01 11:05:15 首次病程记录ID号：17345678 姓名：尤礼貌性别：女年龄：45岁入院日期：2008年01月01日患者以“间歇性右上腹胀痛3年，发热、黄染伴上腹痛加重3天”急诊入院。
患者于2005年2月开始出现右上腹胀痛，伴右侧肩背部疼痛，持续时间约1-2小时，无明显发热及黄疽，夜间疼痛多见，与进油腻食物有关。每1-2个月发作1次，能自行缓解。
当时外院腹部超声检查示“慢性胆囊炎，胆囊结石多发” ，服用消炎利胆药物有效。2007年12月28日突发右上腹胀痛，伴右肩部疼痛，皮肤及巩膜逐渐黄染，体温39C° ，伴恶心及呕吐，呕吐物系胃内容物，小便呈浓茶色，伴陶土样大便。
外院腹部超声检查发现“慢性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管扩张” ，给予抗菌输液及解痉止痛药物后，腹部疼痛轻度缓解。我院MRCP检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张” 。
血常规检查提示WBC计数升高。急诊以“梗阻性黄疽，急性胆管炎，急性胆囊炎，胆总管结石，胆囊结石”收住。
入院查体：体温38C° ，脉搏90次/分，呼吸28次/分，血压120/76mmHg 。急性病面容，皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，全身表浅淋巴结未触及肿大，双肺听诊未闻及哮鸣音或湿哆音，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹式呼吸减弱，右上腹明显压痛，伴轻度肌紧张及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋缘下未触及， Murphy征阳性。无移动性浊音。
肝浊音界正常，肝区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。肠鸣音正常。
病例特点： 1、患者系中年女性。间歇性右上腹胀痛3年，伴右侧肩背部疼痛，厌油腻食物，腹部症状夜间多发，腹痛1-7小时后能自行缓解。
腹部超声检查曾发现"慢性胆囊炎，胆囊结石多发" 。2、近3天黄疽、发热及上腹痛，伴恶心、呕吐，小便呈浓茶色及陶土样大便。