口腔现病史怎么写( 四 ) _病史

诊断：急性牙髓炎
治疗计划：开髓引流，行牙髓治疗
处理：局麻下开髓，除冠髓，双氧水冲洗，生理盐水冲洗，CP氧化锌丁香油暂封.
医嘱：一周复诊
医生签名：
****年**月**日
5. 口腔内科病历的基本内容和书写要求有哪些 (1) 一般内容：姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、婚姻状况、住址、联系方式、门诊号、药物过敏史等。
（2）主诉：记录就诊时部位、主要症状、发生时间，一般不超过 20字。（3）现病史：对主诉的说明、补充，根据主诉，按照症状发生的时间顺序，记录本次疾病的发生、发展过程，目前的状况、曾经做过的治疗及疗效如何，有意义的阴性结果也应记录。
（4）既往史和家族史：记录与现有口腔疾病的诊断和治疗有关的既往史和家族史。如个别前牙变色要了解有无创伤史，氟斑牙要记录生活史，牙颌畸形要记录家族史。
此外要记录有无药物过敏史。（5）口腔检查记录：重点记录主诉和现病史所反映的体征，按顺序记录口腔检査的结果，注意常见病和多发病。
记录顺序为先颌面后口腔，先牙体后牙周。（6）诊断：根据病史和检查结果作出诊断，将主诉牙的牙位和疾病名称记录在病历右下方。
不可将患者的主诉和症状，如牙痛、龋洞、出血等作为诊断名称记录。若患者有多种口腔疾病，则把主诉的诊断写在最前面，若第一次不能确诊，可暂写初步诊断或印象，确诊后重新记录。
（7）会诊记录：当患者所患疾病超过某一专科范围时就需与其他专科合作进行会诊。请他科会诊时，要书面写明患者所患疾病，本科检査结果和治疗情况，提出会诊目的和要求。
（8）治疗计划：明确诊断后，根据病情的轻重缓急制订治疗计划，包括对症处理和根治疗法。（9）治疗记录：应记录患牙牙位及龋洞或开髄的部位，以及治疗过程中的关节步骤及其所见。
（10）医师签名。
6. 口腔修复病例的书写方式具体情况具体分析.我给你说个大体的步骤吧.因为病历的书写基本大同小异.
1一般项目：姓名.年龄.职业.民族.婚姻.出生地.住址.诊病日期.
2主诉.现病史.既往史.家族史
3口腔额面部检查.包括口腔内和面部的检查.牙列.牙弓等
4印象或者诊断：诊断应记录疾病的病名.如"左上4.5.6牙列缺损".第一次不能作出准确的诊断，可以以印象或初步诊断的形式记录下来，等以后在做分析
5建议和治疗计划：包括需做的辅助诊断.治疗方法.用的药物及剂量.做修复的样本图形材料等都和患者商量
6首次治疗过程及治疗中所见的情况
7签名
先总结这写.有什么补充的我在回来.