5、诊疗计划不全面、不具体 。6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录 。
7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知 。8、病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见 。
9、重要的治疗措施未记录或记录不全 。10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析 。
11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当 。12、重要操作未记录或 。
2. 【门诊病历诊断书怎么写 (2)初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）.其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等.②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征.③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样.④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等.（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查.三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视.与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历.（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间.（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名.（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见.（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证.（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要. 。
3. 病例怎么写 第一节 病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写 。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历 。入院病历不可代替入院记录 。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行 。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写 。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入 。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词 。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号 。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过 。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻 。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录 。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史 。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举 。
属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理 。由他科转入者应写转入 。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可 。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成 。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足 。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间 。