请求事项：（写明提出申诉所要达到的目的）
事实和理由：（写明申诉的事实依据和法律依据，应针对原终审判决认定事实、适用法律或审判程序上存在的问题和错误陈述理由）
此致
XXXX人民法院
申诉人：（签名或盖章）
XXXX年XX月XX日
附：本申诉状副本X份（按被申诉人人数确定份数）

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