身份证号码： XXX，户籍所在地为 XXX，农业（城镇）户口，户主为本人父亲 XXX，身份证号码：XXXXXXXXXX，另有家庭成员 X 名，分别是：本人 母亲 XXX，身份证号码：XXXXXXXX；本人奶奶 XXX，身份证号 码：XXXXXXXXXX；本人妻子 XXX，身份证号码：XXXXXXXXXX； 本人女儿（儿子）XXX，身份证号码：XXXXXXXXXX 。鉴于本人现已结婚成家并已有小孩，经济已独立，加之四代 同堂，不同时代的人生活习惯、消费观念等难免存在代沟，不利 于家庭和谐 。
经与全体家庭成员协商一致，同意本人（XXX）及 本人妻子（XXX）和女儿（XXX）从原户中分出，另行立户，户 主为本人，特向贵所提出分户申请，落户仍在 XXXXXXX 。敬请 批准予以分户为谢 。
申请人及家庭成员（签字） ： XXXX 年 XX 月 XX 日 。