第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成 。第十五条 抢救危重患者时 ， 应当书写抢救记录 。
对收入急诊观察室的患者 ， 应当书写留观期间的观察记录 。第三章住院病历书写要求及内容 第十六条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等 。
第十七条住院志是指患者入院后 ， 由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料 ， 并对这些资料归纳分析书写而成的记录 。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录 。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成； 2 病历书写基本规范 小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成 ， 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成 。第十八条 入院记录的要求及内容 。
（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者 。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间 。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况 ， 应当按时间顺序书写 。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化 ， 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况 ， 可在现病史后另起一段予以记录 。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况 。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等 。（五）个人史 ， 婚育史、女性患者的月经史 ， 家族史 。
（六）体格检查应当按照系 。
2.发烧病例怎么写2009-12-19 10am 发热门诊
咳嗽 ， 头痛伴发热3天
患者3天前出现咳嗽无咳痰 ， 头痛 ， 自测体温38℃ ， 服用退热药物后未见明显好转 ， 无恶心、呕吐 ， 无腹泻 。
否认甲型H1N1密切接触史 。
既往体健 ， 无药物过敏史 。
PE:T 38.2℃ ， 咽充血 ， 扁桃体无肿大 ， 双肺呼吸音略低 ， 未闻及干湿性罗音 ， 心率80次/ 分 ， 律齐 ， 腹部无压痛、反跳痛 。
诊断：
【头痛病例怎么写】上呼吸道感染
R: 1. 血常规
2. NS 250ml / X5
病毒唑 0.3 /
洁霉素 1.2 / ivdrip qd
3. 安痛定 2ml im st
4. 苦甘冲剂 8g 冲服 tid
扑热息痛 0.5 口服 prn
5. 多饮水 ， 注意休息 ， 自行隔离一周 ， 不适复诊 。
签名（无日期）
PS：你如果不给我多加分 ， 你就太不仗义了！这种病历不是正规大夫写不出来！
呵呵 。（第2项中 ， 吊瓶的那三个“/”应该是一条“/”框住三行药物 。）
3.神经内科病程记录如何书写我举个例来说吧：
今日查房 ， 患者诉头痛有所缓解 ， 仍偶有头昏 ， 无视物旋转 ， 无恶心呕吐 ， 精神、食欲及睡眠可 ， 大小便无异常 。查体：生命体征平稳 ， 神清 ， 心肺腹（-） 。专科体检：神清 ， 语利 ， 反应正常 ， 双侧瞳孔等大等圆 ， 对光反射灵敏 ， 活动可 ， 无眼震 ， 无明显面舌瘫 ， 颈软 ， kernig征（-） ， 四肢肌力肌张力正常 ， 腱反射可对称引出 ， 病理征（-） ， 浅感觉无异常 ， 指鼻及轮替试验（-） ， romberg征（-） 。辅检：头MRA+MRI示双侧基底节区多发腔梗 。刘教授查看病人及分析病例后示目前诊断为多发腔梗 ， 治疗给予降纤、抗血小板、改善循环、护脑及对症支持治疗 ， 现患者一般情况稳定 ， 治疗暂不变 ， 继观 。