2.书写格式及内容
记录日期 时间 阶 段 小 结
姓名 性别 年龄 民族 婚姻 籍贯 职业
住院日期：入院日期——小结日期 ， 现已住院日数 。
手术日期：未行手术者写“无” 。
转科日期：无转科者不写此项 。
转科科别：无转科者不写此项 。
主诉：
入院时情况：简要病史、主要的体格检查情况及入院前的辅助检查结果 。
入院诊断：只有一个诊断时写在本行内 ， 无须写序号 。
1.主要疾病诊断
2.其它疾病诊断
诊治经过：住院期间病情演变过程需详细书写；辅助检查及化验检查结果主要项目要详细具体 ， 病理及造影等重要报告结果要将其如实抄入；上级医师查房、院内、外会诊及病例讨论的意见、结论；详述诊疗经过和治疗效果 ， 如使用特殊药物如激素、洋地黄类或化疗、放疗等 ， 要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由；诊治中还存在什么问题均需说明 。
目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况 ， 对目前的主要症状和还存在的问题进行分析 。要说明外科手术后病人的伤口愈合情况 ， 是否留置引流管 ， 是否拆石膏及拆线（针数）等情况 。
目前诊断：只有一个诊断时写在本行内 ， 无须写序号 。
1.主要疾病诊断
2.其它疾病诊断
诊疗计划：无论患者病情明显好转或恶化 ， 均应根据目前诊断及病情变化的趋势 ， 调整或重新制定下一步的诊疗方案 ， 内容应具体 。
住院医师签名