事实和理由：
（写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据 ， 包括证据情况和证人姓名及联系地址）
此致
XXXX人民法院
具状人：xxx（签名或盖章）
XXXX年X月XX日
附：1、本诉状副本X份；
2、证据XX份；

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