病历特点怎么写( 七 ) _病历

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章住院病历书写第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记。
6.纸质病历的优点门（急）诊病历
门（急）诊病历是指患者在门诊或急诊就诊时形成的病历，主要包含以下几部分：首先是病历首页或封面，含有患者的一般信息：姓名、性别、年龄、住址、工作单位、药物过敏史等。第二是病历，又分首诊病历和复诊病历，含有患者的医疗信息，主要内容为就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体征、检查及结果、诊断、处理意见和医师签名。门诊病历要求简明扼要、重点突出。急诊病历则特别注重时间表述（要求记录到分钟）、抢救过程及后果。
住院病历
住院病历是指患者住院期间，由医师、护士等医务人员写成的综合记录。主要包括以下几方面：首先是病案首页，包括患者一般信息、住院信息摘要。第二是住院志和入院录。住院志包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、月经史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊疗计划、医师签名；入院记录则是住院志的简要形式。
中医病案
现行的中医病案与前面介绍的“西医”病历基本一致，二者在病历书写要求、内容、格式、排列装订顺序都一样，但中医病案仍保留了其信息的特点，主要如下： 1、体格检查：保留了“望、闻、切”的特色体检方法和检查信息记录，具体有“望神、望色、望态、听声音、闻气味、看舌相、切脉相” 。2、诊断：病历同时具有西医诊断和中医诊断，中医诊断还包括中医疾病诊断和征候诊断。西医诊断根据疾病分类代码ICD-10填写，而中医诊断则根据《中医病症分类与代码》（GB/T 15657—1995）填写。综上所述，当我们在下节讨论电子病历的设计时，关于中医病历将是一个挑战，首先，我们将无国外的经验可以借鉴，另外，中医辨证论治的思维方式和理论体系与西医不同，它在知识的表达，知识的推理、专家系统的建立上仍有许多问题有待我们去解决。
纸质病历存在问题纸质病历在存储和利用医疗信息上存在下述本质性问题：1 信息的独占性 2 信息的易损性 3 信息的不确定性 4 信息利用的被动性 5 信息再利用的障碍
7.现病史怎么写我们只需要按照模板形式来写就可以了，不需要，也不可能写成大病历（考试时间有限，而且这个是病史采集，考的是基本思路，不是具体实施），总体而言不难，按照这个往上套就可以（你是考临床专业的吧，呵呵，这个是临床专业的模板，如果不是临床专业，请无视）：
一、现病史：包括以下5部分
1、根据主诉及相关鉴别询问
1）、病因、诱因
2）、主要症状的特点
3）、伴随症状
4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）
2、诊疗经过
1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？
2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？
二、既往史（相关病史）
1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等