事实与理由：
申请人是***公司职工 ， 于****年**月签订劳动合同（建立劳动关系） ， 在**岗位工作 。在**年**月**日上班时间 ， 在
地点发生**工作事故 ， 致使申请人**部位受到严重伤害 。申请人受伤后 ， 在**市**医院治疗 ， 诊断为** ， 现已住院治疗**个月 ， 花费医药费**元 。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定 ， 特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实 ， 并依法认定本人此次受伤为工伤 。
此致
**县（市）劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人（签字）：**
申请日期：****年**月** 日
【工伤延期个人申请书怎么写】

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