4、本村三个证明人 ， 在证明材料上签字 ， 附身份证复印件 ， 签上 “愿做证明人”；
5、加盖村民委员会公章 。
范文
意外故事证明
兹有我单位职工XXX于 XX 年XX 月 XX 日 因XXXXX 情况 ， XXXX受伤 ， 后送XX医院治疗 ， 治疗结果程度以及后续治疗写上 。
特此证明！
XX公司（红章）
或XX居委会（红章）
年 月 日
扩展资料：
当遭受意外伤害导致当事人人身受到损害 ， 或残疾 ， 甚至死亡的 ， 根据法律规定 ， 受害方可向加害方提出下列损害赔偿的请求：
1、受害人遭受人身损害的 ， 因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入 ， 包括了医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费 ， 赔偿义务人应当予以赔偿 。
2、受害人因伤致残的 ， 其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失 ， 包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费 ， 以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费 ， 赔偿义务人也应当予以赔偿 。
3、受害人死亡的 ， 赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外 ， 还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用 。
4、受害人或者死者近亲属遭受精神损害 ， 赔偿权利人还有权向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的 。
参考资料：搜狗百科-意外伤害
文章插图