转出护理记录样例2
1.1113:3
3.护士如何书写护理记录1、书写护理记录时间具体到分钟 。
2、书写中注意记录应衔接紧密，2113不留空行，签全名，以PIO记录思路体现护理行为 。
3、记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容 。
4、无创性的操作包括：术前准备，术后病人5261的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录 。
5、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意 。
6、护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中4102病人的情况、操作者签名 。
7、护理记录内容应包括非操作性的1653护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施 。
8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况 。
9、病人有症状时医生未给予处理意见，专嘱观察，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容 。
10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间 。具体属到分钟 。
11、上级护士长查房记录时要记录时间和查房者 。其他具体内容记录在另一查房本 。
4.如何写好护理记录护理记录是具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录： 1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任 。
2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现 。3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断 。
记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素 。使用医学术语 。
5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等 。6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性 。
7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处 。8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般 。
上篇 基础护理病历书写模板 。
5.如何正确书写护理记录单如何正确书写护理记录单 护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客 观记录，是病人获得救治过程的记录 。
一份完整准确的护理记录，可以有效地证明护理人员 每一步护理行为的必要性与合法性 。2002 年 9 月 1 日，国家颁发《医疗事故处理条例》 ，明 确规定护理记录单是病历的组成部分，患者有权复印及复制，复印过程中要有患者及家属在 场 。