针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录 。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容 。
护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名 。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等 。
（4）强调生命体征为记录重点 。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容 。
（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题 。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录 。
出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等 。3 出院指导 出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项 。
尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化 。4 书写护理记录相关的注意事项 （1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况 。
记录完另起一行右首签全名 。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价 。
要多体现护理手段，而不是只执行医嘱 。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中 。
另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录 。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因 。
（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷 。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量 。
（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录 。一级护理每天记录，二级护理2~3天记录，三级护理3~5天记录 。
5 护理记录存在的问题及对策 5.1 问题 5.1.1 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少 。而目前护理记录无全国统一标准，未确定护理频率，多数护 。
3.新入院病人护理记录首次怎么写护理病历书写规范（zt） [ 2006-8-5 13:59:00 | By: jiangman ] 目 录 1.护理病历书写一般规则2.1体温表2.2长期医嘱单2.3临时医嘱单2.4入院病人评估表2.5首次护理记录2.6护理记录2.6.1一般病人护理记录2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单2.7 护理记录（送手术记录）2.8手术护理记录单2.9出院小结与指导2.10病人健康教育评估表2.11住院病历排序1、护理病历书写一般规则 1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整 。
1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线 。1.3使用中文和医学术语 。