病历里摘要怎么写( 五 ) _病历

我们再经全国病历质量监控委员会的在京委员又逐项讨论了两次，还听取了在京有关病历书写的部分专家的意见，2002年9月再经对照《病历书写基本规范（试行）（讨论稿）》修改了一遍，2002年12月4日在京委员会讨论通过，形成本次的《病历书写规范》及评分标准（试行）稿。并于2003年1月20日完成再修定稿。
本册《病历书写规范》（试行稿），作为对全国各个有医、教、研任务的医院，为培养青年医师、为医院评审和评优，可作为对上述医院病历书写的规范要求。各省市可根据自己的具体情况参照上述内容基础上订出本省市更切合本地区的具体要求。
谨此对所有参加制定和讨论的各个医院及各位专家的支持表示感谢。全国病历质量监控委员会2002/1/8 初稿2002/12/4定稿2003/1/20修定稿第一章病历书写的意义病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。
病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据；在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说；“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。
这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。” 让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。
愿我们医护人员对病人的关心爱护负责精神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献的精神，通过病历书写体现在整个病历的字里行间，使病历对医疗、教学、科研、预防、医院管理和法制等做出更新更多的贡献。第二章病历的组成及书写注意事项一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
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