胃病病历怎么写( 三 ) _病历

初步诊断：慢性胃炎伴胆汁反流
治疗意见：疏肝养胃兼以养血
当归10g 白芍15g 柴胡5g 法半夏6g 茯苓12g 薄荷5g
合欢皮10g 炒谷麦芽15g 金钱草15g 炒楂曲12g
5.跪求,胃病方面的病历开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好
查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。
化验：Hb:82g/L,WBC5.5*109/L，分类N69%,L28%,M3%,plt:300*109/L，大便隐血强阳性。
[分析]
一、诊断及诊断依据
（一）诊断
1.胃溃疡，合并出血
2.失血性贫血，休克早期
（二）诊断依据
1.周期性、节律性上腹痛
2.呕血、黑便，大便隐血阳性
3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小
4.Hb82g/L(<120g/L)
二、鉴别诊断
1.胃癌
2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血
3.出血性胃炎
三、进一步检查
1.急诊胃镜
2.X线钡餐检查（出血停止后）
3.肝肾功能
四、治疗原则
1.对症治疗
2.抗溃疡病药物治疗
3.内镜止血、手术治疗

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