病案分析怎么写诊断( 四 )


既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史 。个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详 。
出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种 。过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史 。
月经婚育史: 家族史:父母健康 。否认家族遗传病史 。
体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况: 望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常 。望色:正常面容,色泽偏白 。
望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦 。望态:体位正常,姿势自然,步态正常 。
声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音 。气味:无特殊气味 。
舌象:舌红,苔白 。脉象:脉浮数 。
皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征 。淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连 。
头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕 。眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏 。
耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常 。鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常 。
口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中 。颈部: 形:对称,无异常肿块 。
态:无抵抗强直、压痛,活动无受限 。气管:位置居中 。
甲状腺:无肿大或结节 。颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征 。
胸部: 胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常 。乳房:大小正常,无红肿压痛 。
肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常 。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常 。
无胸膜摩擦音、哮鸣音 。心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图 。
心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 。血管: 动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉 。
股动脉及肱动脉无抢击音 。
【病案分析怎么写诊断】

病案分析怎么写诊断

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