口腔粘膜无溃疡及假膜 。颈部 软 ， 无异常搏动 ， 颈静脉无怒张 ， 气管居中 ， 两侧颌下淋巴结大如蚕豆 ， 无压痛 ， 可移动与皮肤无粘连 。
胸部 胸廓 无畸形 ， 两侧对称 。胸壁无静脉曲张 。
肺脏 视诊：呼吸运动对称 。胸壁无静脉曲张 。
触诊：语颤两侧相等 ， 无增强及减弱 ， 胸壁无摩擦感及压痛 。叩诊：两肺叩诊反响呈正常清音 ， 肺下界在肩胛下角线第10肋间 ， 呼吸移动度2个肋间 。
听诊：两肺呼吸音清晰 ， 未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音 ， 语音传导两侧相等 。心脏 视诊：心尖搏动未见及 。
触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧2cm处触及 ， 未触及细震颤及摩擦感 。叩诊：心脏浊音界大小正常 ， 如右表 。
锁骨中线距前正中线10cm 。听诊：心率68/min ， 律齐 ， A2>P2 ， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 ， 无心包摩擦音 。
腹部 视诊：两侧对称 ， 无静脉曲张及疤痕 ， 胸式呼吸存在 ， 未见胃肠蠕动及其他异常搏致力 。脐部下凹 。
触诊：腹壁柔软 ， 无压痛 ， 无肌紧张及反跳痛 。肝、脾未触及 ， 无包块 。
叩诊：呈鼓音 ， 无移动性浊音 ， 肝浊音上界在锁骨中线第五肋间 ， 上下长10cm 。听诊：肠鸣音正常 。
未闻及血管性杂音 。右（cm） 肋间 左（cm） 2 Ⅱ 3.0 2 Ⅲ 4.5 3 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.0 外阴及肛门 外生殖器发育正常 。
阴茎、包皮、阴囊、精索、精索、附睾及睾丸检查无特殊发现 。尿道口未见分泌物溢出 。
肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣 。脊柱及四肢 脊柱无畸形及压痛 ， 活动自如 。
肋脊角无叩击痛 。四肢无畸形或杵状指、趾、无静脉曲张 ， 肌张力与肌力正常 。
关节运动正常 。下肢无浮肿及溃疡 。
神经系 四肢运动及感觉正常 ， 肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常 ， 巴彬斯奇征、克尼格征阴性 。耳鼻咽喉科情况 鼻部检查 外鼻 无畸形 ， 皮肤无红肿 ， 鼻梁无偏斜 ， 无压痛 ， 两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁处无压痛 。
鼻前庭 皮肤无红肿、压痛、皲裂、溃疡及干痂、鼻毛无脱落 。鼻腔 右鼻腔粘膜呈暗红色 。
下鼻甲充血肿胀 ， 收敛后明显缩小 ， 中鼻道、嗅沟及总鼻部有少许脓性分泌物存留 。整个左鼻腔为灰白色半透明新生物阻塞 ， 表面光滑 ， 质软 ， 活动 ， 无出血 ， 无触痛；鼻腔有粘脓性分泌物 。
无臭味；下鼻甲及中鼻甲未能窥清；鼻中隔粘膜无肥厚、血管扩张、出血、糜烂及穿 。
2.首次病程记录书写示例病历书写及病程记录书写范例 病例1 入院记录 住院号：200552 姓名：李旺锋 性别： 女 年龄 8个月 民族： 汉 籍贯：湖南 住址：广州昌岗路怀德大街13号 电话：00000 入院日期：2003年1月1日 病历申述者：病儿母亲 病理可靠度：可靠代主诉：误咽花生米后阵发性呼吸困难一天现病史：患儿昨天下午3时许 ， 误咽花生米后突发阵发性呛咳 ， 呼吸困难 ， 但当时咳嗽剧烈 ， 面色及口唇发紫 ， 咳嗽持续约2分钟后缓解 ， 面色由紫变红.夜间睡眠时 ， 其母发现其呼吸音较粗.今来我院急诊 ， 给予作胸片检查 ， 报告诊断意见：考虑透光性异物所致右侧支气管 所致右支气管不完全阻塞.即以"支气管异物"收入院.发病以来患儿无发热 ， 畏纳尚好 ， 二便正常.爱过去史：否认有肝炎及结核病史.否认有药物过敏史及输血史.个人史：第一胎 ， 足月顺产 ， 出生时无窒息缺氧史 ， 无食物中毒史.家族史：否认有精神病 ， 遗传病及传染病家族史.T X V l B c o0体格检查：T36.6℃ ， P130次/分 R28次/分体重：10KG ， 神情 ， 营养良好 ， 自动体位 ， 头颅大小适中 ， 双瞳孔等圆等大 ， 对光反射存在 ， 皮肤 ， 巩膜无黄染 ， 全身前表淋巴结无触及.颈软 ， 气管居中 ， 近距离可闻粗糙呼吸音 ， 略有气促 ， 右肺呼吸音粗 ， 可闻干罗音 ， 左肺呼吸音明显减弱 ， 心率130次/分 ， 律整 ， 腹平软 ， 肝脾未触及 ， 肠鸣音正常 ， 四肢脊柱无畸形 ， 生理反射存在 ， 未引出病理反射.耳鼻咽喉科检查：双耳廓无畸形.耳道洁 ， 鼓膜完整 ， 无充血 ， 无穿孔.鼻粘膜稍红 ， 双鼻道干净 ， 未见分泌物 ， 咽无充血 ， 扁桃体I度大.鼻咽下咽未查.爱爱医网-个人空间-医学博客初步诊断：支气管异物（左 ， 花生）爱爱医网-个人空间-医学博客 U b/{ \ c 医生签名：肖琪2003年1月1日 首次病程记录2003-1-1 13.00 李旺锋 ， 女 ， 8个月 因"误咽花生米后阵发性呛咳 ， 呼吸困难一天"入院.患儿昨天下午3时许 ， 邻居小孩给花生米吃 ， 突然面色发绀 ， 呛咳 ， 吐出部分花生米 ， 呼吸困难 ， 数分钟后缓解 ， 面色由紫变红.呼吸平顺 ， 夜间睡眠时 ， 其母发现其呼吸音较粗 ， 有喘息.今来我院急诊 ， 给予作胸片检查 ， 报告诊断意见：考虑透光性异物所致右侧支气管所致右支气管不完全阻塞.马上以"支气管异物"收入院.发病以来患儿无发热 ， 吐血 ， 抽搐等.f.Q i6F,_ ` ] m0体格检查：T36.6℃ ， P130次/分 R28次/分体重：10KG ， 神情 ， 营养良好 ， 平静时呼吸平顺 ， 无唇甲发绀 ， 无三凹征 ， 颈部未闻拍击音 ， 左肺呼吸音明显减弱 ， 心率130次/分 ， 律整 ， 腹平软 ， 肝脾未触及 ， 肠鸣音正常 ， 四肢脊柱无畸形 ， 生理反射存在 ， 未引出病理反射.入院诊断：支气管异物（花生） 治疗措施：1 ， 注意呼吸情况 ， 密切观察生命体征 ， 2 ， 积极抗感染治疗 ， 3 ， 行常规检查 ， 4 ， 做好支气管镜检查的准备.诊断依据：1 ， 右明显异物误咽史2 ， 阵发性呛咳及呼吸困难3 ， 检查：左肺呼吸音减弱4 ， 胸片检查诊断提示：透光性异物所致右侧支气管所致右支气管不完全阻塞.鉴别诊断：1 ， 急性支气管炎2 ， 支气管哮喘3 ， 食管异物爱爱刘绮明 患儿仍阵发性气紧 ， 平静时呼吸平顺 ， 活动如常 ， 昨晚12时后禁食 ， 注意呼吸情况 ， 待支气管镜检查. 刘绮明爱爱医网-个人空间-医学博客6F g9O/w-B D P8{!U;m W2003-1-2 9.00 患儿呼吸略促 ， 无呼吸困难及三凹征 ， 刚胸透发现纵隔呼气时明显向右侧摆动 ， 右肺肺气肿征.准备马上送手术室行支气管镜检查 ， 术前已同病儿家属谈话 ， 谈及手术中 ， 手术后可能发生的事 ， 家属表示理解 ， 并同意手术 ， 已签名. 肖琪手术记录手术日期：2003年1月2日10.30时 急诊手术手术前诊断：支气管异物 手术后诊断：支气管异物（左 ， 花生米碎）手术名称：支气管镜检查 手术者：张建国 助手：翁盛贤 ， 肖琪 器械士：李艳芳 麻醉方法：全麻 麻醉师：黄坚 ， 陈金生 全麻后 ， 常规消毒铺巾 ， 喉部用利多卡因喷雾数次 ， 用直达喉镜道引挑起会厌 ， 暴露喉腔 ， 将支气管镜插入 ， 见左支气管内有粘稠状痰液 ， 内有微小颗粒状物 ， 用吸引器抽吸干净 ， 再检查右支气管 ， 未见明显异物 ， 听诊双肺呼吸音基本对称 ， 左肺呼吸音明显改善.手术完成.手术中麻醉效果好 ， 术后车监护室. 记录者：肖琪2003年 1月2日术后记录2003-1-2 患儿今天上午在手术室全麻下行支气管镜检查 ， 手术顺利 ， 术中见左支气管有粘稠分泌物 ， 可见微小颗粒 ， 术后送恢复室 ， 清醒后返病房 ， 现患儿呼吸平顺 ， 无发绀 ， 无呼吸困难 ， 静滴头孢噻钠治疗 ， 注意患儿呼吸情况. 肖琪 地址 。