病历有家族史的怎么写( 二 ) _病历

绝经年龄，有无血块，每28~30天来一次月经、起始和消失时间、精神抑郁月经史是妇科病史中重要内容。
例：
巴林左旗医院
姓名：XXXX 科室：肾移植科床号：XXXX 病案号：XXXX 肝胆外科病历示例
入院记录
姓名：陈某某职业：
性别：出生地：
年龄：3 5岁入院时间：
婚姻：已婚记录时间：
民族：汉病史陈述者：
病史
主诉：进行性皮肤、黏膜黄染 2月。
现病史：病人于 2002年 12月无明显诱因出现皮肤、黏膜黄染，伴发热及畏寒，体温
38. OC，皮肤瘙痒。在社区医院以 “黄疸性肝炎” 给予输液治疗后，病情好转（具体不
详）。此后，病人间断出现发热，体温波动在 37. 5'C 一 38. OC 之间，无艮寒，但皮肤、黏
膜黄染逐渐加深，尿呈浓茶色，大便呈陶土样。今年 2月 18日无明显诱因出现右卜腹胀
痛，恶心，无呕吐及泛酸，无发热、寒战。在社区医院检查，腹部 B 超示“肝内、外胆
管扩张，胆囊结石” ，并给予输液治疗，体温降至正常。因黄疸进行性加重，为求进一步
诊治到我院门诊，以“梗阻性黄疸”收住我科。发病来，精神尚可，食欲缺乏，饭量由
每餐 150g 减至 509，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻约 5kg ，睡眠差，尿呈浓茶色，陶
土样大便。
既往史：否认 “肝炎、结核” 等传染病史。否认其他疾病史，无外伤手术史，否认
药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍， 1953年亲京至今，否认疫水接触史。否认冶游史，无烟酒等嗜
好。无毒物、放射性物质接触史。已婚，丈夫健在。
月经生育史：13 2 3— ~09，无痛经史。未生育。
家族史：父母双亡（死因不详）。有兄、妹各一人，均健康。否认家族遗传病史。
体格检查
T 36. 6aC P 80次/min R 18次 /min Bp 120/70 mmHg 。
发育正常，体瘦，营养欠佳，慢性痛苦病容，神志清楚，语言流利，问答切题，自动
体位，查体合作。皮肤重度黄染，弹性差，全身未见出血点及瘀斑，全身浅表淋巴结未扪
及肿大。头颅无畸形，面色无苍 frj ，五官端正，巩膜重度黄染，双侧瞳孔等大
【病历有家族史的怎么写】

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