1.鼻息肉病历书写范文病历书写规范
1.现病史
(1)起病的时间及缓急 。
(2)咳嗽：性质 ， 发生与加剧的时间 ， 气候变化对症状的影响 ， 体位改变与咳嗽、咳痰的关系 ， 持续的时间 。
(3)咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味 。
(4)咯血：量和颜色 ， 持续时间 。
(5)呼吸困难：性质、程度及出现的时间 。
(6)胸痛：部位、性质 ， 与呼吸、咳嗽和体位的关系 。
(7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等 。'
2.过去史、个人史
有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史 。
3.体格检查
(1)神志状态 ， 有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。
(2)皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结 ， 尤其是锁骨上淋巴结是否肿大 ， 有无压痛和粘连；有无杵状指（趾） 。
(3)气管的位置 ， 有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征 ， 颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音） 。
(4)胸廓检查 ， 肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查 。
(5)有无肝脾肿大 。
2.鼻息肉病历书写范文主诉 两侧鼻流涕10年 ， 右耳间断性流脓5年 。
现病史 患者于1982年7月开始两鼻流涕 ， 先为清水样涕 ， 继为粘脓性涕 ， 轻度鼻阻塞 。一年后 ， 两鼻阻塞逐渐加重 ， 并有嗅觉减退 。
1980年初去奉化县人民医院就诊 ， 发现两侧鼻息肉 ， 而施行双侧鼻息肉摘除术 。手术后鼻塞明显改善 。
两年后两侧鼻通气又受阻 ， 左鼻涕多 ， 有时为粘脓性涕 ， 有时为黄脓涕 ， 无臭 。1989年2月施行第二次两侧鼻息肉摘除术 ， 术后经多次上颌窦穿刺 ， 右侧上颌窦脓涕仍多 。
同年7月行右上颌窦根治术 ， 术后鼻通气好转 。1990年6月又鼻阻塞 ， 脓涕量较多 ， 嗅觉明显减退 。
近半年来鼻阻塞加重 ， 须张口呼吸 ， 记忆力减退 。今年2月经门诊检查 ， 发现左鼻腔又充满灰白色的新生物 ， 为进一步治疗而入院 。
1987年右耳流脓 ， 经滴药水暂愈 ， 以后常有间断性流脓 。过去史 平素身体健康 ， 幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性传染病 。
1977年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈 。否认其他急、慢性传染病史 。
近年每年接种三联菌苗一次 。系统回顾 五官器：无经常眼红、眼痛、慢性流泪及视物模糊 ， 无反复出血、咽喉痛、吞咽困难及声音嘶哑史 ， 无反复牙齿疼痛及张口困难史 。
右耳有间断性流脓史5年 。呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史 。
循环系：无心悸、气急、发绀、阵发性呼吸困难及下肢水肿史 。消化系：1975年4月上腹部时常隐痛 ， 饭后明显；1978年诊断为“胃溃疡” ， 经一般治疗缓解 。
近半年来上腹仍不适 ， 但无呕吐、呕血及黑便史 。血液系：无经常头昏、反复鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史 。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史 。神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史 。
运动系：无肌无力、肢体瘫痪及四肢运动受限 ， 无脱位及骨折史 。外伤及手术史：无 中毒及药物过敏史：无 个人史 出生于浙江省奉化县 。