（4）强调生命体征为记录重点 。如患者有症状时医生未给予处理意见 ， 嘱“观察” ， “观察”同样也是医嘱 ， 护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容 。
（5）患者出院当日或前1日 ， 应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题 。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备 ， 病情有无变化等；手术当日记录要及时 ， 术后前3天每班至少记录1次 ， 病情变化随时记录 。
出院当天记录手术患者的术后伤口情况 ， 有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等 。3出院指导 出院指导于患者出院前1天写好 ， 一式两份（患者带走一份） ， 针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况 ， 生活习惯 ， 指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项 。
尽量具体化 ， 不要只写原则性的文字 ， 要因人而异 ， 不能千篇一律或模式化 。4书写护理记录相关的注意事项 （1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日 ， 另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况 ， 包括心理状态 ， 对病情的知晓程度 ， 根据观察到的护理问题的轻重缓急 ， 把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上 ， 包括心理状态分析及家属的配合情况 ， 同时还要记录入院宣教情况 。
记录完另起一行右首签全名 。（2）护理病程记录中 ， 要避免反复多次记录雷同的护理问题 ， 而没有护理措施效果评价 。
要多体现护理手段 ， 而不是只执行医嘱 。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化 ， 并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中 。
另外 ， 要把护理查房 ， 护理病例讨论 ， 有关患者的护理内容准确记录 。（4）护理记录单要前后呼应 ， 即前面有的护理问题 ， 其效果评价 ， 可能是短期的 ， 可能是长期的 ， 要根据情况进行交待其原因 。
（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合 ， 不能有出入 ， 以免引起法律纠纷 。（6）初写护理病历 ， 护士长要统筹安排 ， 合理分工 ， 选择有经验的、高年资的护师书写 ， 护士长要做好指导 ， 保证病历质量 。
（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录 ， 普通患者根据情况记录 。一级护理每天记录 ， 二级护理2~3天记录 ， 三级护理3~5天记录 。
4. 感冒发烧病例填写 患者主诉：咳嗽、咳痰、高热、乏力2日
查体：神清、气稍促 ， 心律95bpm ， 律齐 ， 体温39.1 C ， 血压110/70mmHg
心扉听诊：两肺呼吸音粗 ， 未及明显啰音 。
发病来胃纳差、精神欠佳、二便可、夜眠可 。
诊断：急性上呼吸道感染
Rx:
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3. 如有不适随时复诊
5. 体温表记录外出怎么写 可以根据下列详细解释进行编写 。
每页第一日写月、日 ， 其余6天不写月、只写日 ， 如六天当中遇到新的月份或年度开始时 ， 则应填写月、日或年、月、日其后仍写日 。各楣栏、日期、时间、页数用蓝黑墨水钢笔依次填写 。