会诊申请怎么写

1. 中医会诊记录怎么写 就是中医的诊断加上西医病历格式!
多写些东西
门诊病历
(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写 。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公(自)费由挂号室填写 。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写 。
(2)初诊病人病历中应含“五有一签名
”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名) 。其中:①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等
②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征 。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出,尽量避免用“待查”、“待诊“等字样 。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法,进一步检查的项目,生活注意事项,休息方法及期限;必要时记录预约门诊日期及随访要求等
(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况;体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的体征;补充必要的辅助检查及特殊检查 。三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师诊视 。与上次不同的疾病,一律按初诊病人书写门诊病历 。
(4)每次就诊均应填写就诊日期,急诊病员应加填具体时间 。
(5)请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚,并由本院高年资医师签名
(6)被邀请的会诊医师(本院高年资医师)应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见 。
(7)门诊病人需要住院检查和治疗时,由医师填写住院证 。
(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要 。
(9)法定传染病应注明疫情报告情况
2. 怎么写请妇科会诊记录阿.要案例. 会诊记录(一) 住院号 206142 姓名 程丽莉 性别 女 年龄 38岁 科别 血液 病区六 床号25 会诊目的 申请会诊日期1991年5月15日 明确月经量过多、引起缺铁性贫血的病因,指导治疗 。
病史摘要 患者因月经量多5年,头昏、乏力、纳差、活动后心慌、气短6个月,门诊以贫血原因不明收治 。入院后体检呈中度贫血貌,面容苍白,指甲扁平,毛发干枯,心尖有收缩期Ⅱ级杂音,肛内有痔核一个 。
检验:血红蛋白60g/L,血清铁、总铁结合力、铁饱和度、血清铁蛋白均低下,骨髓像提示缺铁性贫血,已予硫酸亚铁治疗,但因月经过多的病因不明,请予会诊,协助诊治 。谢谢 。
此致 妇科总住院医师 申请者 血液内科医师 李敏/林文杰 会诊意见 病情敬悉 。患者月经过多,贫血症状明显,婚后平产一子已10岁,无流产史 。
妇科检查 外阴无异常,宫颈光软,宫体增大如成人拳头,表面结节感,后壁突出明显,质硬,宫体活动 。双侧附件未触及特殊改变 。
建议 印象 1.B超检查子宫及双侧附件 。子宫肌瘤,多发性 2.如B超支持子宫肌瘤,可嘱患者作入院手 术治疗的思想准备及有关检验 。
妇科医师 龚素贞 (胡仲瑾) 会诊记录(二) 住院号 205914 姓名 胡鸣凤 性别 女 年龄 32岁 科别 内分泌 病区 五 床号 6 会诊原由 申请会诊日期 1991年7月5日 患者因怕热、多汗、多食、消瘦5年,胸闷、心悸月余,T4增高,摄131I率增高,经他巴唑治疗10月,病情控制而自行停药,半年后复发 。最近出现持续性房颤,门诊以甲亢、毒性甲状腺肿收治 。
体检:体温38℃,脉120/min,血压20/10.7kPa,上眼睑挛缩,甲状腺弥漫性对称性Ⅱ°肿大,质软,无结节 ,伴震颤及血管杂音,有颈动脉搏动,心率150±/ min,心律绝对不齐,心、肝、脾无异常,有指颤 。检验:T3、T4,摄131I率3h93.7%,24h100% 。