缺乏向家属做疾病知识介绍 。3 质量管理 3.1 加强护理人员的业务培训 加强对年轻护士特别是实习护士的基础知识、医学术语准确应用的培训，加强对老护士的知识更新，加强对全体护士的业务能力，规范学习掌握护理病案的书写 。
3.2 建立质控机制，树立责任意识 每份护理病案，应该科室自查，护理部组织人员抽查，发现问题，及时解决，确保每份护理病案的准确、完整 。3.3 密切医护合作和沟通 护士的工作是执行医嘱，护理病案和医疗病案的内容应该是一致的，应和医生多加强沟通，确保护理病案的质量 。
3.4 融洽护患关系 护士要尽量替病人着想，树立患者为中心的护理理念，加强人性化护理，加强护士和患者彼此的信任 。
4. 护理病历书写 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录 。
内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等 。书写要求： 1，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改 。
若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹 。2，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期 。
3，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果 。顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名 。
4，根据患者情况决定记录频次： （1）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次 。（2）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录2天，术后患者记录三天 。
每班至少记一次 （3）病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录 。（4）病人体温38.5度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录 。
5，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士 。危重患者护理记录 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录 。
危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写 。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等 。
记录时间应该具体到分钟 。书写要求： 1，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录 。
2，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录 。3，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期 。
4，详细记录出入量： （1）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量 。（2）输液和输血 准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量 。
（3）出量 包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内 。5，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量4次，病情变化随时记录 。