3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录 。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史 。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举 。
属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理 。由他科转入者应写转入 。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可 。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成 。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足 。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间 。
5.除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准 。
6.疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析 。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文 。
5. 求一份护理病案 护理病案
一、病因：消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠壶腹部的慢性溃疡 。其病因尚未完全明了，可能与幽门螺杆菌感染、非甾体消炎药、胃酸分泌过多、遗传、吸烟、应激和心理等多种因素有关 。
二、主要表现：上腹痛为主要症状 。可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，但也可仅饥饿样不适感、压迫感、堵胀感、烧灼感 。典型者有轻度或中等度剑突下持续性疼痛，可被制酸剂或进食缓解 。
三、辅助检查：胃镜检查及胃黏膜活组织检查、X线钡餐检查、.幽门螺杆菌检测、胃液分析和血清促胃液素测定
四、护理目标：指导病人合理饮食平时要定时进食，饮食以易消化、富营养、无刺激性食物为宜 。饮食要规律，避免过热、过冷、粗糙、油炸、辛辣等食物及浓茶、咖啡等饮料 。劝其戒烟、忌酒 。大出血时，应予禁食 。指导病人生活、工作要注意劳逸结合；保持乐观情绪，避免精神抑郁 。作大便隐血试验时，嘱病人在化验前2-3d内禁食肉类和其他含血食物，以免影响检查结果 。
五、护理措施：在发作期应督促病人适当注意休息和睡眠 。
少食多餐忌食坚硬、油煎、辛辣食品以及酒类、咖啡、浓茶；避免暴饮暴食，进食时应细嚼慢咽，不可吃得过饱；出血及疼痛较剧时可食流质或半流质 。如患者黑粪增多并伴出汗、面色苍白，则提示出血量增加；疼痛如呈持续状，剧烈，并向右肩胛或背部放射，提示有穿透可能；疼痛如刀割，大汗淋漓，可能是急性穿孔，必须立即送医院诊断治疗
六、健康指导：1.生活要有规律，工作劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张 。2.注意保暖，避免受凉 。3.溃疡有出血，大便隐血实验阳性病人应卧床休息 。4溃疡出血期应禁食，停止后逐渐过度 。5.定时进食，少量多餐 。6.饮食要清淡，避免辛辣，油炸，过咸食物及浓茶，咖啡等刺激性饮料，戒烟酒 。7.注意饮食卫生，控制脂肪摄入 。8.按时遵医嘱服药，并定期查胃镜 。9.平时多观察大便颜色，大便发黑时要警惕是否出血 。10.如出现心慌，胸闷，出冷汗，头昏或剧烈疼痛等应立即就诊，以免延误病情 。11.避免服用加重溃疡的药物 。
6. 书写病例怎么写 一、
住院病案目录填写要求
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.住院病案目录是保证病案完整的管理办法 。