病案护理怎么写( 六 )


(8)首发病例的护理 首次发现的病例,由于缺乏理论指导和实践经验,没有现成的常规护理措施,故探讨其护理方法有着重要的实践意义 。如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者(我国简称“非典”)的护理,2003年发生的首例禽流感患者的护理,2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理,2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等 。
2.亲护病例 个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例 。由于亲自护理,亲自记录护理病历,对病例十分熟悉,写作才会得心应手 。
3.资料完整 选择的病例不仅要有特色,而且要求护理资料记录完整 。从入院评估到每日评估,以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录 。
因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料,更需要使用护士记录的护理资料 。4.格式熟悉 要熟悉个案写作的格式与要求,阅读权威杂志的个案报告,可作为自己模仿写作的范文 。
5.彰显独特 个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法,而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍 。因为病例特殊,所以需用一些特殊的护理措施,仅用常规护理往往解决不了问题 。
对特殊病例的独特护理,是一种创新尝试,介绍独特的新护理方法,可以彰显文章的特色 。6.评价效果 可将护理结果与预期护理目标进行对比,以评价护理效果;也可用患者的反应来评价护理的效果,为此需加强护患双方的互动交流与沟通 。
7.认真修改 “文不厌改”,“玉越琢越美,文章越改越精” 。好文章是反复修改出来的 。
为了提高论文的质量,不仅要自行反复修改,也应虚心请教专家指导后认真修改,以求不断完善 。
8. 病案分析怎么写 e799bee5baa6e997aee7ad94e4b893e5b19e31333262346439中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291.一般项目 :同西医住院病历,另加发病节气 。
2.主诉 :描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间 。3.现病史 :详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关兼证,疹 治过程和效果反应 。
4.既往史 :简述过去曾患过何主要疾病,时间和治疗情况,反映与本病有关的一些资料 。5.其他史 :包括个人史、家族史 。
如系妇女,要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史 。6.四诊检查 :分清主次,突出重点,叙述四诊所得的客观资料 。
主要内容如下: (1)望诊:神色、体态、舌(质、苔色、湿润度、形状),其他异常现象(如口腔、耳、鼻、眼、爪 甲、斑疹、白等),有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量,儿科三关指纹等 。(2)闻诊:声音(语音、气息及有关异常情况,如咳声、痰鸣声、呕呃声等),气味(包括分泌物、排泌物的气味) 。
(3)问诊:现在主要症状及其他兼症 。(4)切诊:切脉(三部九候),按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等 。
7.辨证分析 (1)辨清病因、病机、病位 。(2)分析和确定中医病名、证型,提出类证鉴别的依据 。
(3)估计病情的发展、预后 。8.体检摘要 T、P、R、BP,阳性体征及有关的阴性体征 。
9.理化检查 列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间 。10.初步诊断 写在右下方 。
先中后西,双重诊断(确无对应西医诊断例外) 。中医:病名,证候类型和分期,并病者可填一个以上的诊断[例如:①肺痨(阴虚型)②肺痈(溃脓 期) 。
西医:按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如:①肺结核;②肺脓疡] 。11.签名 必须按级审查负责,签署全名于右下方 。