出院病程怎么写 _病程

1. 出院病历怎么完成好呢这个还是在门诊的时候一边等一边写比较好，你是怕中途有人看门诊然后会打断你写是吧？因为住院部的病历都是有模板的，每天就记录一些病人的恢复情况和当天用药的调整，每天写的也不多，可以及时完成，对于那些调整比较大，需要写得比较多的，你就挑一个时间来写，以免中途被打断。
其实，医院的工作是比较多的，所以，你要是都分开做的话，每天会占用你大部分的时间，而且，住院部病人的每日病程是需要在一定时间内完成的，这个你应该知道。所以，你就把病人的做一个简单的分类，那些病情较重的，病程一定要及时完成，病情较轻的，你就看有时间就写一点，大概每天的都差不多。最好是能够都在医院完成，这样你自己也有时间休息，不然的话，每天晚上还加班，吃不消的。
2. 出院诊断名称的规范书写四川省住院病历质量计分标准住院号：病人姓名：主管医生：评审者：得分：病历书写项目扣分标准扣分分值扣分标准扣分分值病案首页10分1、首页空白。
2、门（急）诊诊断填写错误或漏填。3、入院诊断填写错误或漏项。
4、出院诊断填写错误或漏项。5、主次诊断选择错误。
6、出院次要诊断中有重要遗漏。7、出院诊断名称填写不全。
8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类。9、诊断符合情况未按实际情况填写。
10、入出院情况填写错误或遗漏。11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全。
12、药物过敏空白或填写有误。13、Hbs-Ag填写错误或漏填。
14、HCV-Ab填写错误或漏填。15、HIV-Ab填写错误或漏填。
16、血型填写错误。丙55乙322 212 22225乙17、血型漏填。
18、输血品种或输血量填写错误或漏填。19、输血反应填写错误或漏填。
20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写。21、随诊、随诊期限未按实际情况填写。
22、麻醉方式错填或漏填。23、切口愈合错填或漏填。
24、手术操作名称错填。25、手术操作名称漏填。
26、手术时间错填或漏填。27、基本项目空白或填写不全。
28、医院感染错填或未填。29、损伤和中毒的外部原因错填或未填。
30、首页无主治医师签名。31、首页无科主任、主（副主）任医师签名。
32、传染病漏报。2 22 10.521/项5/项2/项1/项3/项5 22 2乙入院记录10分1、无入院记录。
（入院24小时以上）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成。3、由实习医师代替住院医师书写入院记录。
4、无主诉。5、主诉描述错误或与现病史不符。
6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者。7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷。
8、发病后院外检查诊治情况记述不详细。9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
10、无既往史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠。11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠。
12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠。丙乙乙52/项 1 3/项 2 3/项 2/项 2/项 2/项13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠。
14、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史缺既往史。15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征。
16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项。17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠。