问到或查到什么就写什么，没有查就写未查，既不能夸大，也不能省略，更不能臆造 。四是书面整洁、字迹清楚，标点符号使用正确 。
发现错误要及时修改，切忌刀刮、涂改、剪贴，更不能置之不理 。五是重点突出、主次分明、条理清楚 。
对疾病的主要症状、体征和检e799bee5baa6e59b9ee7ad9431333431343661查指标，应严密观察、及时复查、详细说明 。比如急性出血患者，出血量、出血部位、血压、心率、尿量、神志、血色素是主要观察项目，要重点写 。
其他如面色、唇甲色泽、饮食、睡眠等等，均是次要的，可轻描淡写、一笔带过 。六是及时完成 。
首次病程纪录应在病人入院后6小时内完成 。病程记录要求入院及手术后的前3天至少每日记录1次，之后一般每周记录2次，急危重症至少每天记录1次 。
有病情突变或实施新的诊疗措施时要随时记录 。对住院时间较长的病人，至少每月写一次阶段小结 。
其他如死亡记录、出院记录、会诊记录、讨论记录、交班记录、接班记录均应当即完成 。本文来自：中医五绝网（ 。
4. 怎么写请妇科会诊记录阿.要案例. 会诊记录（一） 住院号 206142 姓名 程丽莉 性别 女 年龄 38岁 科别 血液 病区六 床号25 会诊目的 申请会诊日期1991年5月15日 明确月经量过多、引起缺铁性贫血的病因，指导治疗 。
病史摘要 患者因月经量多5年，头昏、乏力、纳差、活动后心慌、气短6个月，门诊以贫血原因不明收治 。入院后体检呈中度贫血貌，面容苍白，指甲扁平，毛发干枯，心尖有收缩期Ⅱ级杂音，肛内有痔核一个 。
检验：血红蛋白60g/L，血清铁、总铁结合力、铁饱和度、血清铁蛋白均低下，骨髓像提示缺铁性贫血，已予硫酸亚铁治疗，但因月经过多的病因不明，请予会诊，协助诊治 。谢谢 。
此致 妇科总住院医师 申请者 血液内科医师 李敏/林文杰 会诊意见 病情敬悉 。患者月经过多，贫血症状明显，婚后平产一子已10岁，无流产史 。
妇科检查 外阴无异常，宫颈光软，宫体增大如成人拳头，表面结节感，后壁突出明显，质硬，宫体活动 。双侧附件未触及特殊改变 。
建议 印象 1.B超检查子宫及双侧附件 。子宫肌瘤，多发性 2.如B超支持子宫肌瘤，可嘱患者作入院手 术治疗的思想准备及有关检验 。
妇科医师 龚素贞 （胡仲瑾） 会诊记录（二） 住院号 205914 姓名 胡鸣凤 性别 女 年龄 32岁 科别 内分泌 病区 五 床号 6 会诊原由 申请会诊日期 1991年7月5日 患者因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸月余，T4增高，摄131I率增高，经他巴唑治疗10月，病情控制而自行停药，半年后复发 。最近出现持续性房颤，门诊以甲亢、毒性甲状腺肿收治 。
体检：体温38℃，脉120/min，血压20/10.7kPa，上眼睑挛缩，甲状腺弥漫性对称性Ⅱ°肿大，质软，无结节，伴震颤及血管杂音，有颈动脉搏动，心率150±/ min，心律绝对不齐，心、肝、脾无异常，有指颤 。检验：T3、T4，摄131I率3h93.7%,24h100% 。
肝、肾功能及电解质均正常，TSH、TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺 。心电图示心房纤颤 。
入院经他巴唑治疗2月，病情已控制，但房颤仍持续 。特请会诊可否考虑手术治疗 。
此致 普通外科总住院医师 内分泌科医师 赵英灵/高见勤 会诊意见 病情敬悉 。医 学全在线 患者因甲亢经外院予服他巴唑治疗10月，病情控制，自行停药半年后复发，且出现持续性房颤 。
现有突眼及甲亢表现，诊断毒性弥漫性甲状腺肿可以成立 。目前经他巴唑治疗2月，病情虽基本控制，但房颤持续 。