左锁骨中线距前正中线[6]CM 血管：桡动脉：脉率[70]次/分钟，节律规则，周围血管征未及异常 。腹部：腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝，未及腹肌紧张，未及压痛，未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声，未及腹部包块 。
肝脏未触及 。胆囊未触及，Murphy征（-） 。
脾脏未触及，肾脏未触及，输尿管压痛点（-），肋脊点（-），肋腰点（-），肝浊音界存在，位于右锁骨中线第[选择]肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-），双侧肾区无扣击痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音 。生殖器：未查 。
肛门直肠：未查 。脊柱：脊柱未见异常，棘突无压痛，无叩痛，活动正常 。
四肢：四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，下肢无溃疡，下肢无浮肿，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩 。神经系统：1.生理反射：（1）浅反射：角膜反射正常，腹壁反射正常 。
（2）深反射：股二头肌反射正常，股三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常 。2.病理反射：Babinski征（-），Oppenheim征（-），Gordon征（-），Ghaddock征（-），Hoffmann征（-） 。
3.脑膜刺激征：颈项强直（-），Kerning征（-），Brudzinski征（-） 。精 神 检 查 一、一般表现 患者系一青年男性，意识清，时间、地点、人物及自我定向力尚可，由工作人员陪同步入病区，年貌相符，衣着尚可，接触被动，患者系维族，对问话可切题回答，检查治疗能配合，可服从管理 。
饮食、睡眠欠佳，二便正常 。二、认识活动 （一）感觉 未 。
2. 门诊病历怎么写 门（急）诊病历的写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等 。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等 。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出 。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等 。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项 。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果 。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名 。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定 。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等.
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施 。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录 。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成 。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单 。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理 。