1. 精神科入院记录书写 入院记录 姓 名：** 婚 姻：** 性 别：* 住 址：******* 年 龄：*** 入院时间：****** 民 族：* 记录时间：** 出生地： 病史陈述者：职 业： 过敏史：文化程度： 联系方式：主 诉：疑人害己，凭空视物，自语，懒散，出走反复发作11年余 。
现病史：* 既往史：患者既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及传染病接触史，否认 颅脑外伤、高热惊厥、昏迷、抽搐史，否认手术史、输血史及其他外伤史，否 认肝、肾疾病，感染中毒等其他重大气体疾病史，否认"高血压、糖尿病"等重 大慢性疾病史不详，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详 。个人史：母孕期体健，足月顺产，幼年发育正常，7岁上学，学习成绩好，1998年 毕业于兰州铁道学院，并分配至现单位工作至今，工作能力起初尚可，患者自 笑受家人溺爱，生活自理能力差，性格脆弱，经受不起打击，有烟酒嗜好，量 无规律 。
婚育史：婚育状况不详 。月经史：男性 每次持续[ ]天 初潮[ ]岁 末次月经日期：[ ]年[ ]月[ ]日绝经年龄[ ]岁 周期[ ]天 经量（少 一般 多）痛经（有 无） 经期不规则：（有 无） 妊娠[ ]次 顺产[ ]胎 流产[ ]胎早产[ ]胎 死产[ ]胎 家族史： 父母均体健，有一哥哥体健，否认两系三代有精神病史，家庭经济条件一 般 。
已阅，以上病史记载属实 。患者/代理人签全名 体 格 检 查 体温：[36.5]℃，脉搏[70]次/分，呼吸[20]次/分，血压[120/70]mmHg，体重[65]kg 一般情况：发育[正常]，营养[中等]，体型正常，神志[清]，[主动]体位，表情[淡漠] 精神[可]，面容[慢性]，步态正常，语言[汉语表达能力差]，检查合作性尚可，回 答不切题 。
皮肤粘膜：色泽正常，适度适中，弹性适中，无水肿，无脱水，未见皮疹，未见黄染，未 见出血点，未见丘斑疹，无疤痕，无粘膜溃疡，无皮下结节，无肿块，无瘘管，无血 管征，无蜘蛛痣，无色素沉着 。淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大 。
头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，未触及压痛，未触及包块，未触及凹陷 。头发 色泽光亮，分布均匀，无疖，无癣，无疤痕 。
眼：眉毛无脱落，睫毛未见异常，眼睑未见异常，结膜正常，眼球未见异常，巩膜无黄染，角膜未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视野无缺陷 。耳：耳廓无畸形，无前耳瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗侧无异常 。
鼻：鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛 。口腔：呼气无异味，口唇红润，无疱疹，无皲裂，牙列齐，牙龈正常，伸舌居中 。
口腔粘膜：正常，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，悬雍垂居中，吞咽无呛咳，声 音正常 。颈部：颈部对称，无抵抗感，无强直，无压痛，无肿块，无活动受限，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无双血管杂音 。
胸部：胸廓无畸形，胸骨无压痛，胸部局部无隆起无凹陷，乳房发育正常，胸壁无静脉曲张，无皮下气肿 。肺脏：呼吸运动对称，呼吸节律均匀整齐，呼吸频率正常，肋间隙正常，语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感 。
双肺叩诊呈清音：肺下界肩胛下角线：右[10]肋间，左[10]肋间，移动度：右[6]cm，左[6]cm，呼吸规整，正常呼吸音，未闻及啰音，无呼吸延长，语音传导对称，未闻及胸膜摩擦音 。心脏：心尖搏动未见异常 。
【抑郁病历怎么写】心前区无隆起 。其他部位无异常搏动 。
心尖搏动位置正常，在左第[5]肋间锁骨中线内[2]厘米，未触及震颤，无胸膜摩擦感 。相对浊音界正常，心率[70]次/分钟，心律齐，未闻及额外心音，未闻及奔马律，未闻及开瓣音，未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音 。