怎么写案情摘要( 五 ) _案情

口唇紫绀，口鼻腔及双侧外耳道未见异常分泌物。气管居中，胸廓对称，腹壁无异常。
外阴无异常，四肢无畸形，指、趾甲紫绀显著。（二）、内部检查： 1. 体腔：⑴ 左侧及右侧胸腔、心包腔分别含少量液体，腹腔见少量淡黄色液体约8ml 。
⑵ 肝右叶于右锁骨中线肋缘下1cm ，肝左叶于剑突下1cm 。其余所有内脏器官都位于正常解剖位置。
2. 皮肤：腹壁皮下脂肪层厚度1cm 。3. 头颅及中枢神经系统： ⑴ 未见颅骨骨折。
⑵ 脑重740克。⑶ 硬脑膜无出血，蛛网膜透明。
⑷ 脑回、脑沟未见明显异常。⑸ 大脑半球连续冠状切面大脑灰、白质未见明显异常。
左、右脑室和三、四脑室无扩张及出血。⑹ 小脑矢状切面小脑半球、蚓部和齿状核未见明显异常。
⑺ 脑干水平切面中脑、桥脑、延髓、脊髓未见明显异常。4. 颈部：⑴ 颈部结构未见异常。
⑵ 甲状腺对称，切面灰红。⑶ 甲状软骨及舌骨未见异常。
⑷ 喉头无水肿及异常分泌物。5. 心血管系统： ⑴ 心脏显著增大，重115克。
⑵ 心脏左右径6.5cm ，前后径6cm ，左室壁厚0.9cm ，右室壁厚0.3cm 。三尖瓣、二尖瓣均菲薄、透明。
各瓣膜周径分别为：三尖瓣4cm ，肺动脉瓣2.8cm ，二尖瓣4cm ，主动脉瓣2.8cm 。⑶ 上下腔静脉引流入正常右心房，右心室相对狭小，乳头肌无增粗。
⑷ 双肺静脉引流入正常左心房，左心室显著扩张。⑸ 冠状动脉开口位置无异常。
⑹ 心内膜及心外膜灰红色，光滑，心肌切面灰红，无出血、梗死。⑺ 动脉导管已闭。
⑻ 卵圆孔未解剖闭合，可通探针，室间隔无缺损。6. 呼吸系统： ⑴ 左肺重40克，右肺重60克，肋骨无骨折，横膈高度左平第5肋间，右平第5肋。
⑵ 肺表面灰红、暗红，光滑，大部分明显实变。⑶ 肺切面灰红、暗红，大部分明显实变。
⑷ 气管粘膜无水肿，腔中见少许粘液。⑸ 肺动脉无明显异常。
7. 肝、脾及胆道系统： ⑴ 肝重160克。⑵ 肝表面光滑，灰红色，肝切面实质灰红，质中。
⑶ 胆囊充盈墨绿色胆汁，胆总管通畅。⑷ 肝外胆管系统无异常。
⑸ 脾重27克，表面紫红色，硬度中等，切面紫红，可见脾小体。8. 消化系统： ⑴ 食道无异常。
⑵ 胃扩张，内容淡绿色混浊液体约40ml 。粘膜灰红，未见溃疡及出血。
⑶ 空回肠及结肠无明显异常，阑尾无异常， ⑷ 胰腺无明显异常。9. 泌尿生殖系统： ⑴ 左肾重20克，右肾重24克。
⑵ 肾包膜光滑，易剥离。肾切面皮髓质分界清，皮质厚0.3 cm 髓质瘀血明显，肾盂、肾盏无异常。
⑶ 膀胱无异常。⑷ 子宫无明显异常，切面双侧卵巢可见数个囊腔，直径0.1 cm-0.3 cm 。
（三）、组织学检查： 1. 心：取心包膜、左右心房肌、左右心室肌、二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、乳头肌等。① 心包膜无明显增厚，心包脏层上皮细胞排列整齐，间质和外膜见毛细血管扩张、充血，周围有个别淋巴细胞、单核细胞浸润。