最后 ， 每个科都有标准模板以外的内容 ， 需要每一个写病历的医生 ， 医学生去用心补充 ， 才能保证在每个科学有所成 。例如在内分泌对DM的大小血管并发症、外周神经植物神经并发症的相关内容 ， 风湿免疫科的各关节描述 ， 对继发性高血压病人各相关症状的询问等等 。
3. 要高度提炼 太流水账的病历对阅读者来说简直是折磨 ， 要逐行的去寻找病历中的重点 。有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病 ， 多长时间 。
如 ， 反复咳痰、喘息15年 ， 加重伴气促2天 。这就是主诉了 ， 主诉 ， 一定要经过提炼 ， 而且算上标点符号不能超过20个字数 ， 这点非常考验一个医生的归纳和总结 ， 考验着书写者对疾病的认识 ， 对具体病人的认识 ， 写好了 ， 非常能够看出水平 。
真要说病历锻炼医生锻炼得最明显的 ， 就是这些写主观内容的部分 。高度总结高度提炼又不失原意 ， 这是锻炼的目标 。
譬如首程 ， 很多人都喜欢从现病史复制粘贴 ， 好一点的 ， 则是对现病史进行缩写 ， 复制粘贴后删删减减也能搞定 。但是 ， 无论是从锻炼的效果、易读性甚至时间花费都不如另一个办法 。
曾有科室要求 ， 病例特点的现病史不能超过三行 ， 无论什么病 ， 都是三行 。刚开始觉得非常不习惯 ， 总觉得三行根本不足以说清病情；但到熟练后就明白 ， 根据自己的主要诊断来写病例特点 ， 三行经常是足够有余了 ， 再复杂的什么症状待查 ， 也不必超过五行 。
只要脑子清楚 ， 不用复制粘贴 ， 直接一句话说完 ， 是最快又最锻炼对病情快速掌握的方法 。例如 ， SLE（系统性红斑狼疮）这样的就抓住“多器官受累 ， 出现了什么提示器官受累的症状” ， 气促的抓住鉴别诊断的最主要特征 ， 肾病综合症的抓住诊断标准和并发症 ， 肝硬化的抓住病因和并发症 。
写好一份病历 ， 掌握这三点是十分必要的 ， 客观真实要求病历书写者求真 ， 这是最基本的要求 ， 而具体详细 ， 则要求病历书写者首先在书写病例时 ， 尽可能做到细 。
2. 如何写病例分析报告 1.患者 ， 男 ， 58岁；
主诉：高血压十余年 ， 突发晕厥 ， 伴大小便失禁和右侧肢体麻痹5天 。
诊断：1.高血压；2.脑血管意外：脑出血？
分析：患者为58岁老年患者 ， 有高血压病史10余年 ， 有长期便秘表现 ， 以上均为脑血管意外的危险因素；5天前突发晕厥 ， 并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹 ， 提示左侧大脑内囊区突发病变 ， 结合危险因素 ， 考虑为纹状动脉出血所致 。
临床措施：CT检查以明确诊断；检测血压、吸氧；降压（180/100mmhg水平 ， 不可太低）；通便（开塞露或软泻药 ， 出血期禁用灌肠）；护脑治疗（防止脑水肿的进一步加重）；止血治疗；酌情考虑降颅压治疗（甘露醇有一定风险 ， 酌情使用）；必要时手术治疗（出血灶>30ml） 。
2.患者 ， 女 ， 60岁；
主诉：脑动脉粥样硬化5年 ， 突发头晕伴上下肢麻痹4天；
诊断：1.脑动脉粥样硬化；2.脑梗死；