分析报告：患者为60岁女性患者 ， 有AS病史 ， 是发生脑血管栓塞的高危因素；突发头晕 ， 并发现右侧上下肢麻痹 ， 提示左侧基底节区供血不足 ， 故考虑为脑梗死诊断 。
临床措施：CT平扫+增强以明确诊断；抗凝治疗；抗血小板治疗；降脂治疗；护脑治疗；扩管治疗；不推荐溶栓 ， 因为已超过溶栓时间窗 。
3.患者 ， 女 ， 27岁；主诉略；
诊断：1.风湿性心脏病；2.亚急性感染性心内膜炎；3.脑血管栓塞；
分析报告：患者为27岁年轻女性 ， 有风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎病史 ， 存在二尖瓣赘生物 ， 容易发生赘生物脱落 ， 随血循环栓塞远端血管；且患者起床下地活动时突发头晕 ， 以及两天后出现的上下肢麻痹均提示赘生物脱落 ， 栓塞颅内血管 ， 造成大脑局部缺血 ， 引起相应的神经系统症状 。
临床措施：心脏B超、头颅CT+DSA检测 ， 明确诊断；长程青霉素抗风心病治疗；介入取栓；炎症控制后行二尖瓣瓣膜置换术；抗凝治疗；抗血小板治疗 。
答案补充 这个题目其实就是考你对于脑出血、脑梗塞和脑栓塞的鉴别诊断 。
3. 如何写好病历 写病例要注意以下方面：1. 要客观真实首先 ， 客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实 。
实际临床上遇到的患者 ， 他们描述症状使用的日常白话 ， 一来并非标准的医学语言 ， 二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义 。最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人 ， 诊断思路的第一步永远都是明确是否晕厥 ， 而这里症状的客观描述是需要写病历的医生自己去定义的 ， 头晕、眩晕、晕厥的区别 ， 不能指望病人去理解 。
再比如腹泻 ， 患者可能不懂什么是腹泻 ， 他告诉你他拉肚子 ， 那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上 ， 他是否真属于腹泻 ， 还是比较多的血便？就需要进一步询问 ， 次数、含水量、有无粘液、有无脓血 ， 有无未消化食物、颜色等等 。询问病人时需要使用能够和各式不同病人交流沟通的日常语言 ， 而落实到书写 ， 必须是一定是同行之间交流的 ， 书面语言和格式另一方面 ， 客观意味着不能曲解事实 。
容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了 ， 想当然地就认为是自己理解的意思 ， 而别的医生（经常是上级）去问则是另外一个结果 。保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后 ， 就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题 。
另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问 ， 然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造 ， 尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧 。但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一 。
2. 要具体详细这影响到每一个环节 。再以上文的问诊的腹泻举例 ， 除了要明确是否是腹泻 ， 还要继续问有无腹痛、恶心、呕吐？要问是如何发生的 ， 有诱因么？如何发展的 ， 可以自行缓解么？治疗过么？伴有发烧么？头晕么？等等 。
在书写病例的时候 ， 问诊获得信息的详细程度 ， 对诊断和鉴别诊断有着十分重要的意义 。不相信再看下面这个 。