5℃，遵医嘱肌肉注射地塞米松5毫克…… 。反复记录数次病程 。
我们体会，交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱 。2 。
2 。3记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中 。
另外，要体现护理查房 。比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等 。
有关病人的护理内容要记录 。2 。
2 。4护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待 。
出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因 。这样护理记录有始有终，才显得完善 。
2 。2 。
5护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出人，以免引起法律纠纷 。护理记录单（PIO）是整体护理病历的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，应认真记录 。
3、出院指导：同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名 。出院指导于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识 。
尽量具体化，不要只写原则性的文宇 。要因人而异 。
不能千篇一律或模式化 。4、书写护理病历相关注意事项： 4 。
1初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量 。4 。
2危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录 。4 。
3书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性 。
4. 胫骨骨折病例怎样写 主诉：摔伤左小腿1小时现病史：患者自诉于1小时前摔伤左小腿，当即感左小腿疼痛，患肢不能活动，未发现有活动性出血和骨质外露，被急送我院急诊科，行X线检查后见“左胫骨中下段螺旋形骨折”，未行特殊处理，夹板后来骨科诊 。
伤后患者未食未眠，未解大小便 。既往身体健康，否认肝炎、结核病史，无类似外伤史 。
否认药物过敏史 。体 格 检 查 T :37.1℃，R :22次/分，P:88次/分 ，BP:120/70mmHg 。
神志清楚，平车推入，查体合作；心肺腹未见明显异常 。专科情况：左小腿中下段可见轻度肿胀，未见皮肤破损，无活动性出血；触之有疼痛，骨擦为阳性，局部有叩痛，纵叩痛亦为阳性，足背皮温正常，足背动脉搏动正常；患肢血运、感觉正常；脊柱余肢正常，余无特殊 。
门诊资料：2009-*-*我院X线示：左胫骨中下段螺旋形骨折，骨折端未见明显移位 。初步诊断：左胫骨中下段螺旋形骨折 。
鉴别诊断：无需鉴别 。处理：1、建议住院治疗完善（患者拒绝） 。
2、石膏固定，给予脱水、消肿、止血治疗 。3、全休两月来复查X线片 。
4、不适随诊 。*****（指签名） 。
【骨科病例怎么写】
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