1. 怎么写骨科门诊病例 摔伤致左小腿疼痛肿胀1小时
患者约一小时前摔伤左小腿，当即感疼痛，不能忍，伴行走困难，无出血，无头昏畏寒，腹痛腹泻等不适，未行诊治，他人背入院 。
X线示：左小腿骨折
诊断：左小腿骨折伴软组织挫伤
医嘱：1、患肢制动，石膏外固定 。
2、伤风接骨胶囊 2# po tid
钙尔奇D片 1# po bid
扶他林片 1# po qd
3、2周复查X线片，不适随诊 。
疾病证明书：
诊断意见：患肢外固定、避免行走 。随诊！
2. 我在骨科实习 朋友，我是外科医生 。医嘱，是医生对病人的治疗方案的体现，你在实习，应该听从带教老师的，按他的口述来下，你可以将有特殊意义的医嘱记录在自己的实习记录本上；你现在的任务，就是要写大病历，我想，你的诊断学基础课上，老师已经教过你怎样写病历的，你不妨把那本书再拿出来看看 。主诉，要简洁、明了，表述出病人就医的目的，包括主要症状、发生的时间、伴随的主要症状；现病史要记录清楚病人症状出现的具体情况，不要包括需要同时治疗的其他的疾病的情况；系统回顾，要根据病人的叙述来记录，关键是你要问的详细点；体格检查，按照诊断学上讲的顺序来逐项记录，重点是骨科的主要阳性体征和有鉴别意义的阴性体征；辅助检查的结果，特别是阳性结果，一定要记录下来；诊断，按照主要诊断、次要诊断和其他诊断的顺序一一记录 。
只要你仔细看看诊断学基础，是能够写出合格的大病历的 。
3. 骨科护理病历书写,应该怎么写 2 。
1入院病人评估表（即护理病历首页）：病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料 。这些资料主要包括： 2 。
1 。l病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式 。
2 。1 。
2入院诊断、收集资料时间 2、1 。3护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏史、心理状态 。
2 。1 。
4生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好 。2 。
1 。5病 史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的 。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人 。由当班责任护士完成 。
2 。2护理记录单（PIO）：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录 。
P-Problem（问题）、I-intervention、O-outcome 。此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点： 2 。
2 。1书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况 。
记录完另起一行右首签全名 。2 。
2 。2护理病程记录中 。
要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价 。比如小夜班护士记录：6pm体温高38℃，未做特殊处理，7Pm体温达3 8 。