1. 病例怎么写 第一节 病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写 。有实习医师者 ， 除入院记录外 ， 另由实习医师系统书写入院病历 。入院病历不可代替入院记录 。在病史询问及体格检查时 ， 住院医师应指导实习医师进行 。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后 ， 经过综合分析、加工整理后书写 。所有内容与数字须确实可靠简明扼要 ， 避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述 ， 有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入 。各种症状和体征应用医学术语记录 ， 不得用诊断名词 。患者提及以前所患者疾病未得确诊者 ， 其病名应附加引号 。对与本病有关的疾病 ， 应注明症状及诊疗经过 。所述各类事实 ， 应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点 ， 急性病宜详询发病时刻 。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外 ， 对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录 。所有未愈伤病 ， 不论病史久暂 ， 均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史 。在列述诊断中 ， 也应将当前存在 ， 尚痊愈的伤病名称逐一列举 。
属于他院转入或再次入院的患者 ， 均应按新入院患者处理 。由他科转入者应写转入 。由本科不同病区或病室转入者 ， 只需在病程记录中作必要的记载与补充即可 。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成 ， 最迟须在患者入院后24小时内完成 。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时 ， 则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足 。大批收容时 ， 由主任医师酌情规定完成病历的时间 。
5.除产科及大批同类病患者入院外 ， 不可采用表格代替病历；如需用表格式病历 ， 须经院长批准 。
6.疾病诊断和手术名称及编号 ， 采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版） ， 便于统计和分析 。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准 ， 疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者 ， 可用原文或拉丁文 。
2. 完整病例怎么写 病历它包含首次病志 ， 入院记录 ， 出院记录 ， 病程记录 ， 做手术的有手术记录 。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料 ， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整 。
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 ， 门 （急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 。病历书写应当文字工整 ， 字迹清晰 ， 表述准确 ， 语句通顺 ， 标点正确 。
书写过程中出现错字时 ， 应当用双线划在错字上 ， 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历 ， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名 。
3. 怎么写病历 门诊病历【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚 ， 年龄不能写“成” 。
如系新病就诊 ， 应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊 ， 则按复诊病历格式书写 。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面 ， 以便复诊时参考 。