发病后治疗经过：有没有去其他地方诊治 ， 如有 ， 注明诊治过程及用药情况 ， 患者不能描述具体药名时则注明（具体治疗经过及用药不详！）治疗效果（一般不佳 ， 治好了就不用来了） 。发病以来一般情况（是否头晕、心悸等） ， 小便情况（色、量） 。
既往史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写） 个人史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写） 婚育史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写） 月经史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写 ， 如为男性或幼女则省略） 家族史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写） 体格检查 诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写） 首次病程--- 患者姓名 ， 性别 ， 年龄 。现病史··· 查体：一般情况+专科体检 初步诊断：急性胃肠炎 鉴别诊断：内科学（急性胃肠炎之鉴别诊断） 诊疗计划：入院检查+护理级别+初步处理+拟给予···处理 。
大名： 年 月 日 。
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