1. 腹泻病例 怎么写 门诊病历概要：患者n日前受凉后（或进食生冷后）出现腹痛腹泻 ， n次/天 ， 大便呈？样 ， 泄后痛减（或有里急后重） ， 尿量明显减少（或尿少不明显）未经任何治疗就诊 。查：体温 ？ 心率 ？ 腹部无压痛反跳痛肌紧张 ， 肠鸣音亢进 。临检：wbc ? rbc ？ 印象：急性肠炎
1 ， 盐水200ml 头孢塞圬钠2.0
2 ， 盐酸左氧氟沙星 2.0
3 ， 百分5或10的糖 或糖盐水 500ml VC 3.0 B6 0.2
钾 5（或者10根据情况）ml 见尿入3液
这个仅仅是概要 ， 给你提个大概的思路 ， 患者情况各有不同具体细节你自己看着修改添加 。好几年不写病历了 ， 将就看吧！
2. 主诉的书写要求 主诉是住院病历中第一项内容 ， 虽然在病历书写中所占篇幅不多 。但是写好并不十分容易 ， 现将写好主诉的基本要点总结如下：
主诉要精练准确
症状不能太多 ， 不要超过20个字
症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题 ， 原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外 ， 不必要的修饰词也是导致字数过多的原因 。如：“发热、腹泻已2天” 。“已”是可以去掉的修饰词 。
书写时间的数字要统一选用阿拉伯式
统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求 。不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用 。
词语要规范严谨尽量用医学术语
主诉不能完全按病人的原话原意书写 ， 需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出 。如病人自述吃东西发噎 ， 主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难” 。病人患急性细菌性痢疾 ， 自述：下腹痛 ， 想解大便 ， 但是到厕所后又不一定解出 ， 一会又想解等 。主诉写“腹痛 ， 腹泻 ， 里急后重感” 。都是符合病人原意的医学术语 。
因两组不同疾病的症状就诊时分段书写
不管病人患有多少种疾病 ， 主诉只写促使本次住院的疾病 ， 其余疾病的症状和病史放在过去史写 。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理 ， 两组症状要分段书写 。如病人原有心绞痛 ， 本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作 。高热和心绞痛都要立即处理 ， 主诉应分两段写：
高热、咳嗽3天 。发作性心前区疼痛4年 ， 加重3天 。
要能反映出第一诊断的疾病特点
有专家说 ， 好的主诉应能导致第一诊断 。依据主诉描写的症状体症 ， 应能看出第一诊断的疾病特点 ， 所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉 ， 不论病人说出有多少症状 ， 只取与诊断疾病关系密切的写入主诉 ， 其余的放在现病史中去描述 。对于不善言谈的病人 ， 要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉 。不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写 。如一例亨特综合征的病人 ， 医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天” 。亨特综合征是由水痘—带状疱疹病毒感染的特殊类型 ， 主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主 ， 伴有面神经和其他症状 。该病人比较重视口眼歪斜等面部症状 ， 所以将其做为主诉 ， 但是他有右耳后疱疹和耳痛 ， 医师认真问诊后应将这一特征性的症状写入主诉 。有的主诉过于简短 ， 如“发热2天” 。发热是众多疾病共有的症状 ， 要和相关的病症连系在一起 ， 才能反映出诊断的疾病特点 ， 如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹泻2天等 。