1. 病例分析怎么写 中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291.一般项目 ：同西医住院病历，另加发病节气 。
2.主诉 ：描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间 。3.现病史 ：详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹 治过程和效果反应 。
4.既往史 ：简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料 。5.其他史 ：包括个人史、家族史 。
如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史 。6.四诊检查 ：分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料 。
主要内容如下： （1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪 甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等 。（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味） 。
（3）问诊：现在主要症状及其他兼症 。（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等 。
7.辨证分析 （1）辨清病因、病机、病位 。（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据 。
（3）估计病情的发展、预后 。8.体检摘要 T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征 。
9.理化检查 列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间 。10.初步诊断 写在右下方 。
先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外） 。中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）②肺痈（溃脓 期） 。
西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡] 。11.签名 必须按级审查负责，签署全名于右下方 。
中医（中西医结合）病历书写范文 住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址： 。入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善 。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院 。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调 。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史 。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详 。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种 。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史 。
月经婚育史： 家族史：父母健康 。否认家族遗传病史 。
体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常 。望色：正常面容，色泽偏白 。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦 。望态：体位正常，姿势自然，步态正常 。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音 。气味：无特殊气味 。
【外伤病例怎么写】 舌象：舌红，苔白 。脉象：脉浮数 。
皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征 。淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连 。