腹泻的现病史怎么写( 二 ) _病史

又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。
③病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。
因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。
④病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。
因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。⑤伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。
如咯血可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。
反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。如急性病毒性肝炎的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。
一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。⑥诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。
⑦病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。
4.慢性胃肠炎主诉及现病史咋写急性肠炎是夏秋季的常见病，多发病.多由细菌及病毒等微生物感染所致，其表现主要为腹痛，腹泻，恶心，呕吐，发热等，严重者可致脱水，电解质紊乱，休克等. 患者多在夏秋季突然发病；并多有饮食不节或误食的病史；有呈暴发性流行的特点；病人多表现为恶心，呕吐在先，继以腹泻，每天3~5天，甚至数十次不等，大便呈水样，深黄色或带绿色，恶臭，可伴有腹部绞痛，发热，全身酸痛等症状.大便常规检查及粪便培养，红，白细胞计数可正常或异常.病人以恶心，呕吐，腹痛，腹泻同时并见，故亦称急性胃肠炎. 急性肠炎的临床表现有：（1）消化道症状：恶心，呕吐，腹痛，腹泻是本病的主要症状.呕吐起病急骤，常先有恶心，继之则呕吐，呕吐物多为胃内容物.严重者可呕吐胆汁或血性物.腹痛以中上腹为多见，严重者可呈阵发性绞痛.腹泻表现为水样便，每天数次至数十次不等，伴有恶臭，多为深黄色或带绿色便，很少带有脓血，无里急后重感. （2）全身症状：一般全身的症状轻微，严重病人有发热，失水，酸中毒，休克等症状，偶可表现为急性上消化道. （3）体征方面：早期或轻病例可无任何体征.查体时可有上腹部或脐周有轻压痛，肠鸣音常明显亢进，一般患者的病程短，数天内可好转自愈. 慢性肠炎泛指肠道的慢性炎症性疾病，其病因可为细菌，霉菌，病毒，原虫等微生物感染，亦可为过敏，变态反应等原因所致.临床表现为长期慢性，或反复发作的腹痛，腹泻及消化不良等症，重者可有粘液便或水样便. 本病可由急性肠炎迁延或反复发作而来，病程多在2个月以上.长期过度疲劳，情绪激动，过度精神紧张，加以营养不良，都可成为慢性肠炎的诱因.也可继发于咀嚼障碍，胃酸缺乏，胃大部切除术后，肠道寄生虫病等疾患. 根据临床腹泻量，次数增多，粪便稀薄，甚至水样便，伴有肠鸣，但无里急后重，营养障碍，结合有反复发作史或有慢性肠炎的病因存在，诊断一般不难. 慢性肠炎的临床表现有：（1）消化道症状：常呈现间断性腹部隐痛，腹胀，腹痛，腹泻为本病主要表现.遇冷，进油腻之物或遇情绪波动，或劳累后尤著.大便次数增加，日行几次或数十余次，肛门下坠，大便不爽.慢性肠炎急性发作时，可见高热，腹部绞痛，恶心呕吐，大便急迫如水或粘冻血便. （2）全身症状：呈慢性消耗症状，面色不华精神不振，少气懒言，四肢乏力，喜温怕冷.如在急性炎症期，除发热外，可见失水，酸中毒或休克表现. （3）体征方面：长期腹部不适或少腹部隐隐作痛，查体可见腹部，脐周或少腹部为主，有轻度压痛，肠鸣音亢进，脱肛. 。