nbsp；（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者 。nbsp；（二 。
4.怎么写病历门诊病历
(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写 。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写 。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写 。
(2)初诊病人病历中应含“五有一签名
”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名） 。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等
②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征 。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样 。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等
(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查 。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视 。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历 。
(4)每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间 。
(5)请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名
(6)被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见 。
(7)门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证 。
(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要 。
(9)法定传染病应注明疫情报告情况 。
5.如何书写病历国家卫生部网站2010年2月4日发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止 。
《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全 。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求 。
目录 简介 基本规范 展开 简介 基本规范 展开 编辑本段简介 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 卫医政发〔2010〕11号[1] 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》） 。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高 。
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》 。现印发给你们，请遵照执行 。
执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司 。二〇一〇年一月二十二日 编辑本段基本规范 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历 。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 。