第三章 住院病历书写 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等 。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录 。
可分为入院记录、再次或多次入院记 。
8.临床医生完整病历的写法个格式要求住院病历 （一）入院病史的收集 询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主 。
当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示 。1.一般项目 姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度） 。
填写要求： （1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等 。（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部 。
（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室 。（4）入院时间、记录时间要注明几时几分 。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 。2.主 诉 （1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断 。
主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜 。（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外） 。
主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出 。3.现病史 现病史是病史中的主体部分 。
围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况 。其内容主要包括： （1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况） 。
（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程 。（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明 。
（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况 。（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等） 。
（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述 。（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等 。
4.既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录 。其内容主要包括： （1）既往一般健康状况 。
（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况 。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状 。
（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等 。5.系统回顾 接身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系 。