病历表怎么写( 八 )


现病史以外的本系统疾病也应记录 。(1)呼吸系统:有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等 。
(2)循环系统:有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等 。(3)消化系统:有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等 。
(4)泌尿生殖系统:有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等 。(5)造血系统:有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等 。
(6)内分泌系统及代谢:有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史,有无性格、体重、毛发和第二性征改变等 。(7)神经系统:有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等 。
(8)肌肉骨骼系统:有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史,有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等 。6.个人史 (1)出生、成长及居留的地点和时间(尤其应注意疫源地和地方病流行区),受教育程度和业余爱好等 。
(2)起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量,有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史,有无重大精神创伤史 。(3)过去及目前职业,劳动保护情况及工作环境等 。
重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史,并应注明接触时间和程度等 。(4)有无冶游史,是否患过下疳及淋病等 。
(5)对儿童患者,除需了解出生前母亲怀孕及生产过程(顺产、难产)外,还要了解喂养史、生长发育史 。7.婚姻、月经及生育史 (1)结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况,是否近亲结婚 。
若配偶死亡,应写明死亡原因及时间 。(2)女性患者的月经情况,如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等,记录格式如下: 初潮年龄行经期(天)/月经周期(天) 末次月经时间(或绝经年龄) 经量、颜色、有无痛经、白带情况(多少及性状)等 。
(3)已婚女性妊娠胎次、分娩次数,有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史,计划生育情况等 。男性患者有无生殖系统疾病 。
8.家族史 (1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有无与患者同样的疾病,有无与遗传有关的疾病 。死亡者应注明死因及时间 。
(2)对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级 。